周春陽 陳婕 謝艾芮 何清 胡緣

在準分子激光屈光手術(shù)領(lǐng)域，已有較多關(guān)于kappa角調(diào)整的報道，大多數(shù)學(xué)者認為可以有效地減小其偏中心切削的可能性，顯著降低患者術(shù)后可能的高階像差[1，2]，但也有研究認為目前Kappa角調(diào)整的準分子激光原位磨鑲術(shù)(LASIK)較傳統(tǒng)LASIK術(shù)沒能有效減少高階像差的形成[3]。本研究擬以ALLEGRO TOPOLYZER角膜地形圖儀檢測、對比Kappa角調(diào)整LASIK術(shù)與標準LASIK術(shù)后角膜的高階像差的變化，從角膜像差角度進一步探討Kappa角調(diào)整減少LASIK后高階像差產(chǎn)生的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月至8月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼視光中心行近視及近視散光準分子激光屈光手術(shù)患者60例(120只眼), 知情同意后，隨機數(shù)字法入組。觀察組為Kappa角調(diào)整LASIK組，對照組為標準LASIK組，每組各30例(60眼)。選取術(shù)后3月資料進行統(tǒng)計分析，觀察組2例失訪，對照組1例失訪。

觀察組：28例(56眼)。球面屈光度：-1.00～-8.00D，平均-4.32 ±1.45D；柱面屈光度：-0. 50～-3.75D，平均-0.94 ±0.42D；年齡18～31歲,平均20.21±1.54歲。

對照組：29例(58眼)。球面屈光度：-0.75～-8.25D，平均-4.60 ±1.34D；柱面屈光度：-0. 50～-3.2 5D，平均-0.87 ±0.51D。年齡18～34歲,平均20.83±1.62歲。

兩組患者術(shù)前球面屈光度、柱面屈光度、年齡比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前檢查

所有研究觀察對象均符合準分子激光手術(shù)適應(yīng)癥，并排除相關(guān)禁忌癥，行完整術(shù)前檢查。采用ALLEGRO TOPOLYZER行角膜地形圖檢查角膜像差，所有檢查由同一人操作，在明適應(yīng)狀態(tài)下對每眼重復(fù)測量，檢查時充分暴露角膜，且角膜反射環(huán)清晰完整，沒有淚膜破裂點或淚液及分泌物淤積。獲得3幅以上、AA>70%、具有良好重復(fù)性的圖像，選取3幅，Zernike分析計算，分析直徑3mm和5mm，分別記錄C3±1、C3±3、C40，取其均值，納入數(shù)據(jù)分析。

1.2.2手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備采用鷹視酷眼準分子激光系統(tǒng)，所有手術(shù)由相同醫(yī)師完成。

觀察組：雙眼依次進行。術(shù)眼常規(guī)消毒，愛爾凱因眼液表面麻醉，鋪巾，開瞼。患者注視上方綠色注視燈，術(shù)者顯微鏡下所見注視燈綠色反光點位于角膜頂點，為視軸中心。確認跟蹤時角膜中央的紅色閃爍反光點，為切削中心，該點此時位于瞳孔幾何中心。如二者不重合，尤其是距離較大(即Kappa角較大)時，通過X、Y軸跟蹤調(diào)整程序，將切削中心從瞳孔幾何中心移至視軸中心，直至在顯微鏡下可看到紅色反光點與綠色反光點重合。置負壓吸引環(huán)，Moria公司M 2旋轉(zhuǎn)刀制作角膜瓣，90#刀頭，瓣直徑7.5～8.0mm，揭開角膜瓣，跟蹤穩(wěn)定后按照設(shè)計手術(shù)方案發(fā)射激光，完畢后復(fù)位角膜瓣，瓣下沖洗，復(fù)瓣穩(wěn)定后取下開瞼器，術(shù)畢。

對照組：不調(diào)整Kappa角，余同觀察組。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)用藥及復(fù)查，詳細記錄數(shù)據(jù)。其中術(shù)后第3月復(fù)查時，所記錄患者視力及角膜地形圖分析的像差數(shù)據(jù)資料和術(shù)前相應(yīng)數(shù)據(jù)一并納入分析，角膜地形圖檢查方法同1.2.1。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

觀察組與對照組兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后嚴重并發(fā)癥，術(shù)后裸眼視力均達到或接近術(shù)前最佳矯正視力(BCVA), 部分眼別超過術(shù)前BCVA。兩組之間術(shù)后裸眼視力沒有差異。

2.2 3 mm分析直徑兩組角膜高階像差比較(見表1)

2.3 5 mm分析直徑兩組角膜高階像差比較(見表2)

表1 3 mm分析直徑，術(shù)前與術(shù)后3月角膜高階像差兩組比較(單位：μm)

*為兩組之間比較P<0.01；▲為與同組術(shù)前比較P<0.05；▲▲為與同組術(shù)前比較P<0.01

表2 5 mm分析直徑，術(shù)前與術(shù)后3月角膜高階像差兩組比較(單位：μm)

*為兩組之間比較P<0.01；▲為與同組術(shù)前比較P<0.05；▲▲為與同組術(shù)前比較P<0.01

由表1、表2中可以看出，分析直徑3mm及分析直徑5mm觀察組與對照組均表現(xiàn)相同的趨勢。術(shù)前，觀察組與對照組角膜像差中，彗差C3±1、三葉草C3±3、球差C40均無差異(P>0.05)，說明二組之間具有可比性；與術(shù)前比較，兩組以彗差C3±1、三葉草C3±3、球差C40為主的術(shù)后角膜高階像差均明顯增加(P<0.05或P<0.01)，說明在準分子激光手術(shù)后，角膜會被引入明顯的高階像差；兩組術(shù)后比較，觀察組較之于對照組，在3mm、5mm兩種分析直徑中，彗差C3±1、三葉草C3±3兩種高階像差均明顯偏低(P<0.01)，而球差C40無明顯差異(P>0.05)，說明Kappa角調(diào)整的LASIK術(shù)較之于標準LASIK術(shù)，能減少角膜由切削偏中心引起的彗差C3±1、三葉草C3±3兩種高階像差的產(chǎn)生，從而可能獲得更好的視覺質(zhì)量。

3 討論

Kappa角是人眼視軸和瞳孔軸之間的夾角，屈光醫(yī)生較早已經(jīng)認識到理想的準分子激光屈光手術(shù)切削中心應(yīng)該位于視軸上。臨床上，大多數(shù)準分子激光設(shè)備以瞳孔中心為切削中心進行跟蹤，由于Kappa角的存在，有可能導(dǎo)致偏中心切削，造成視覺質(zhì)量的下降。Kappa角調(diào)整即是指在手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)存在明顯Kappa角，即將切削中心從瞳孔中心調(diào)整至視軸，盡可能實現(xiàn)以角膜視覺中心為中心的激光切削[4]。本研究證實，雖然LASIK手術(shù)在術(shù)后角膜引入了大量的彗差、球差、三葉草等高階像差，但Kappa角調(diào)整的LASIK術(shù)，相對于標準LASIK術(shù)來說，引入的彗差和三葉草像差明顯偏少，有可能使患者獲得更好的視覺質(zhì)量。

研究中，采用了3mm、5mm兩種分析直徑來對比分析兩組間的角膜像差，二者結(jié)果相似，說明在角膜的中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)，Kappa角調(diào)整的LASIK術(shù)均能減少彗差和三葉草像差的產(chǎn)生，患者在日間或夜間較暗處均可能獲得比標準LASIK術(shù)更好的視覺質(zhì)量。

本研究中以鷹視角膜地形圖儀獲得角膜像差，其工作原理是以Placido盤投影在角膜上，捕獲反映環(huán)的圖像后，利用其上22000多個點的取樣數(shù)據(jù)進行分析。系統(tǒng)通過測量每環(huán)的間距，來重建精確的角膜表面形態(tài)，獲得角膜前表面高度圖。在此基礎(chǔ)上，計算機將理想的非球面角膜(mean R，Ecc=0.75)和不理想的實際角膜進行高度比較來計算角膜的像差，并通過Zenike多項式來表達，以均方根值RMS來表示。在視光學(xué)領(lǐng)域中，波陣面像差一直是研究熱點。波陣面像差的測量，需要被檢者的配合，也受瞳孔大小、調(diào)節(jié)變化、環(huán)境光線等影響，檢測獲得的是眼部整個屈光系統(tǒng)的像差。相對來說，采用角膜地形圖儀得到的角膜像差，受影響因素較少，檢查結(jié)果較客觀、重復(fù)性好，得到的是角膜本身的像差，能更直接地反映準分子激光術(shù)后角膜屈光形態(tài)的變化，本研究以角膜地形圖分析獲得角膜像差，用于評價Kappa角調(diào)整LASIK手術(shù)術(shù)后角膜的高階像差，證實Kappa角調(diào)整的LASIK術(shù)，相對于標準LASIK術(shù)所引入的彗差和三葉草像差明顯減少，結(jié)果與魏淑芳等以波陣面像差來評價研究結(jié)果相似[2]。

綜上所述，本研究表明LASIK手術(shù)在術(shù)后給角膜引入了大量的彗差、球差、三葉草等高階像差，但Kappa角調(diào)整的LASIK術(shù)，相對于標準LASIK術(shù)來說，引入的彗差和三葉草等高階像差明顯偏少，有可能使患者獲得更好的視覺質(zhì)量。當(dāng)然，人眼屈光系統(tǒng)十分復(fù)雜，準分子激光屈光手術(shù)影響視覺質(zhì)量因素很多，Kappa角調(diào)整只是矯正視軸和瞳孔軸之間的偏移，一定程度上減少了偏中心切削的可能、降低了高階像差的產(chǎn)生，對提高術(shù)后視覺質(zhì)量的作用是有限的，但是在準分子激光屈光手術(shù)中，通過諸如Kappa角調(diào)整等多個環(huán)節(jié)的優(yōu)化，必將使患者獲得更滿意的視覺質(zhì)量。

[1] Chan CC, Boxer Wachler BS. Centration analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK [J]. J Refract Surg,2006,22(5):467-471.

[2] 魏淑芳，鄭曉麗，高建魯，等. Kappa角調(diào)整的LASIK手術(shù)對中低度近視眼像差的影響[J].眼科研究,2008,26(7): 547-551.

[3] 唐靜，鄧應(yīng)平，王琳，等. Kappa角調(diào)整近視性LASIK手術(shù)對術(shù)后高階像差的影響[J]. 眼科新進展, 2009,29(8):600-601,604.

[4] Pande M, Hillman JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center?[J]. Ophthalmology,1993,100(8):1230-1237.