周 進(jìn)

(霍邱縣第一人民醫(yī)院兒科，安徽六安 237400)

臨床路徑(clinical pathway)是指由醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)共同制定的，針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[1]。臨床路徑有嚴(yán)格的工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。2009年7月起我國(guó)衛(wèi)生部推行臨床路徑管理，2010年10月起霍邱縣第一人民醫(yī)院兒科對(duì)輪狀病毒腸炎住院患兒實(shí)施了臨床路徑管理，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床路徑組:2010年10月至2011年5月我院收治的輪狀病毒腸炎(RVD)患兒40例，診斷和治療方案根據(jù)《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》[3]中RVD臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，標(biāo)準(zhǔn)住院日4-7d。40例患兒，年齡5-24月，男15例、女25例，輕度脫水26例、中度脫水14例，電解質(zhì)紊亂32例，代謝性酸中毒34例，良性驚厥2例，心肌損害5例。進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn):①第一診斷必須符合ICD-10:A08.001輪狀病毒腸炎疾病編碼;②當(dāng)患兒同時(shí)合并其它疾病，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施流程時(shí)，可以進(jìn)入臨床路徑。

⑴患兒入院后第1d必須檢查的項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);C反應(yīng)蛋白(CRP);肝腎功能、血電解質(zhì);大便輪狀病毒檢測(cè);另外，根據(jù)患兒病情可選擇血?dú)夥治?、心肌酶譜、頭顱CT等。⑵治療方法:低乳糖奶粉喂養(yǎng);口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液;腸道菌群調(diào)節(jié)劑;胃腸粘膜保護(hù)劑;適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥物，如病毒唑，禁用抗菌素。⑶必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);血電解質(zhì)。⑷出院標(biāo)準(zhǔn):體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn);無(wú)嘔吐，脫水糾正;大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。⑸發(fā)生變異及原因分析:住院期間感染其它疾病或原有其它基礎(chǔ)疾病于住院期間復(fù)發(fā)，需要處理干預(yù);病情好轉(zhuǎn)簽字出院，但未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)住院日或無(wú)效轉(zhuǎn)院。

1.1.2 傳統(tǒng)治療組:2010年1月至2010年9月以RVD作為第一診斷的患兒40例，診斷完全符合《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》[3]中RVD診斷標(biāo)準(zhǔn)。40例患兒，年齡6-22月，男18例、女22例，輕度脫水27例、中度脫水11例、重度脫水2例，電解質(zhì)紊亂34例，代謝性酸中毒31例，良性驚厥3例，肝功能損害2例，心肌損害6例。傳統(tǒng)治療組與臨床路徑組患兒性別、年齡及病情程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

傳統(tǒng)治療組患兒住院期間采用靜脈補(bǔ)液糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，大部分病例(62.5%，25/40)使用抗菌素(如頭孢他啶、阿莫西林-克拉維甲酸等)，部分病例使用或合并使用清熱解毒中成藥如炎琥寧、喜炎平等，同時(shí)口服思密達(dá)、媽咪噯、杜拉寶等藥物。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 家長(zhǎng)滿意度和家長(zhǎng)簽字出院比例:在患兒出院時(shí)采用滿意度調(diào)查表對(duì)家長(zhǎng)的滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括滿意、較滿意、不滿意，以滿意+較滿意的例數(shù)計(jì)算滿意度;同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患兒家長(zhǎng)簽字出院的比例。

1.2.2 其它指標(biāo):對(duì)比兩組患兒抗菌素的使用率，平均住院時(shí)間，平均住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較行卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料的比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)的滿意度和簽字出院比例 臨床路徑組患兒家長(zhǎng)的滿意度為100%，明顯高于對(duì)照組的82.5%(P＜0.01)，見(jiàn)表1。臨床路徑組1例患兒因并發(fā)“急性支氣管炎”于入院第3d退出臨床路徑，無(wú)效轉(zhuǎn)院或未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)住院日好轉(zhuǎn)簽字出院6例，家長(zhǎng)簽字出院比例為17.5%;傳統(tǒng)治療組無(wú)效轉(zhuǎn)院11例，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)住院日好轉(zhuǎn)簽字出院2例，共13例，占32.5%。

表1 患兒家長(zhǎng)的滿意度(n=40)

2.2 兩組患兒的抗菌素使用率、平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用 臨床路徑組患兒的抗菌素使用率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用均明顯低于傳統(tǒng)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的抗菌素使用率、平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用(n=40)

3 討論

臨床路徑在歐、美以及部分亞洲國(guó)家已得到廣泛推廣，美國(guó)已有60%以上的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[4]。20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)的一些綜合性醫(yī)院也先后應(yīng)用了臨床路徑。臨床路徑是符合成本、效益規(guī)律的“管理式照顧”的一種新模式，它的實(shí)施多選擇診斷明確、治療護(hù)理有模式可循、手術(shù)或處置方式變異性小的疾病或手術(shù)[5-6]。小兒RVD診斷明確，變異性小，完成率高，符合臨床路徑的定義要求，適于實(shí)施臨床路徑管理[7]。

有研究表明，平均住院時(shí)間是影響平均住院費(fèi)用的因素之一，要減低平均住院費(fèi)用，就應(yīng)在保證診療效果的基礎(chǔ)上縮短無(wú)效住院時(shí)間[8]。實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)護(hù)人員能夠全面準(zhǔn)確地觀察患兒病情，同時(shí)緊湊合理地安排住院各時(shí)間段所需的檢查、治療及護(hù)理，從而縮短了無(wú)效住院時(shí)間。另外，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程規(guī)范了醫(yī)療行為，醫(yī)生對(duì)同一疾病做出基本一致的處理，控制和規(guī)范了治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，有效降低了患兒的住院費(fèi)用。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療組比較，臨床路徑組患兒的住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用明顯降低。

另外，實(shí)施臨床路徑可促進(jìn)醫(yī)患和諧，從而提高患者的滿意度、降低簽字出院的比例。小兒RVD呈秋冬季發(fā)病的流行特點(diǎn)，發(fā)病時(shí)患兒上吐下瀉、發(fā)熱、精神萎靡，但病情痊愈需要一個(gè)過(guò)程，易導(dǎo)致家長(zhǎng)焦慮、抱怨。傳統(tǒng)的診療管理模式下患者滿意度較低、自動(dòng)簽字出院比例高。實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)護(hù)人員按路徑要求向家長(zhǎng)講解整個(gè)診療經(jīng)過(guò)，家長(zhǎng)事先了解了疾病的發(fā)展，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及每天的治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目及大概的出院時(shí)間表，讓家長(zhǎng)享有充分的知情權(quán)。同時(shí)，由于臨床路徑管理制定了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化診療方案，避免了濫用抗菌素、無(wú)指征使用抗菌素的弊端，對(duì)患兒病情的恢復(fù)具有重要意義[9]。本組資料的結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，在RVD的診療中實(shí)施臨床路徑管理，維護(hù)了患者的知情權(quán)，提高了患兒家長(zhǎng)的滿意度，擴(kuò)大了基層醫(yī)院的社會(huì)效益、公眾信譽(yù)度和醫(yī)院的知名度，亦改善了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了醫(yī)患和諧[10]。同時(shí)，在基層醫(yī)院對(duì)RVD實(shí)施臨床路徑管理有效遏制了濫用抗菌素，縮短了平均住院日、降低了平均住院費(fèi)用，有效的利用了醫(yī)療資源，也證明了RVD臨床路徑在基層醫(yī)院的實(shí)施是可行的，既節(jié)約了醫(yī)療資源，又帶來(lái)了社會(huì)效益，值得推廣。

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