劉文蓮

(臨沂市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 臨沂 276000)

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，處于正常位置的胎盤在胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁脫離[1]。胎盤早剝是妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.46%～2.1%，危害極大。據(jù)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血率高達(dá)41.06%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重癥胎盤早剝的產(chǎn)婦死亡率為1%，胎兒死亡率高達(dá)80%。其起病隱匿，發(fā)展快，處理不及時(shí)可危及生命。其預(yù)后關(guān)鍵是早期診斷、正確處理。國內(nèi)研究[2]顯示，從臨床發(fā)病到臨床處理時(shí)限是影響胎盤早剝臨床結(jié)局的重要因素。本研究回顧性分析我院收治的21887例住院分娩孕婦臨床資料，其中胎盤早剝116例。旨在通過胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素分析，提高胎盤早剝的早期診斷，改善母兒預(yù)后，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般情況 我院2006年1月至2012年12月共分娩21887例，其中116例胎盤早剝，均經(jīng)B超及產(chǎn)后或術(shù)后檢查胎盤證實(shí)。孕婦年齡19～24歲。初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦38例。有妊娠高血壓疾病者42例，羊水異常18例，臍帶因素38例，胎盤異常18例。2例發(fā)病時(shí)≤28周，6例29～34周，22例35～36周，86例≥37周。

1.2方法 回顧性分析116例產(chǎn)(術(shù))后確診的胎盤早剝臨床資料。在臨床診斷治療的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)高危因素調(diào)查表，通過臨床資料記錄情況進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。記錄孕婦分娩方式及新生兒出生情況。資料處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)病危險(xiǎn)因素 在胎盤早剝?cè)袐D中，輕度胎盤早剝患者以臍帶異常引起最常見，其次為胎盤因素、妊娠高血壓癥，而以羊水因素引起的較少見；重癥胎盤早剝患者以妊娠高血壓病引起多見，其次是臍帶異常、羊水因素及胎盤異常(χ2=7.9685，P<0.05)。見表1。

表1 輕、重型患者的發(fā)病因素[n(%)]

2.2孕婦分娩情況 21887例分娩產(chǎn)婦中，發(fā)生胎盤早剝的116例，胎盤早剝發(fā)生率為0.53%(116/21887)。發(fā)生胎盤早剝的患者中剖宮產(chǎn)74例，其次是順產(chǎn)(24例)、經(jīng)陰助產(chǎn)(18例)。三種分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.3225,P<0.05)。

2.3新生兒情況 新生兒異常情況主要為早產(chǎn)、窒息和死亡，見表2。重型胎盤早剝患者新生兒異常情況發(fā)生率明顯高于輕型患者(χ2=8.2124,P<0.05)。

表2 新生兒異常情況[n(%)]

3 討 論

胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制尚不清，可能與孕婦血管病變、機(jī)械因素、宮腔壓力聚減、子宮靜脈壓突然升高，其他因素如吸煙、子宮肌瘤、孕婦代謝異常等有關(guān)。

3.1早期診斷 如在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出現(xiàn)少量陰道流血或輕微腹痛，檢查子宮較敏感，局部出現(xiàn)可疑壓痛，胎心音出現(xiàn)異常變化時(shí)，應(yīng)首先懷疑本病，嚴(yán)密觀察，力爭及早作出診斷。胎盤早剝產(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎盤早剝時(shí)間越長、剝離面積越大，病情越重，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多，預(yù)后越差。胎盤早剝臨床上表現(xiàn)個(gè)體差異大，癥狀多樣。本組研究中以腹痛、腹脹、陰道流血為首發(fā)癥狀占46.56%。對(duì)于早剝面積小、缺乏典型臨床癥狀，仍是早期診斷難點(diǎn)，易漏診、誤診，僅靠產(chǎn)后檢查才確診。本組資料中有21例為順產(chǎn)檢查胎盤時(shí)確診，產(chǎn)前均無子宮張力大、陰道流血、胎心異常等典型臨床表現(xiàn)。有1例以先兆早產(chǎn)入院，給予宮縮抑制劑治療，數(shù)小時(shí)后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生重度胎盤早剝而胎死宮內(nèi)。胎盤早剝是慎用或禁用宮縮抑制劑的，因?qū)⒀谏w疾病發(fā)展而誤導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷觀察病情。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度警覺，在待產(chǎn)過程中需結(jié)合患者胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查、結(jié)合臨床表現(xiàn)等動(dòng)態(tài)觀察，減少漏診、誤診。資料顯示Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝母兒預(yù)后較Ⅰ度胎盤早剝差，所以臨床及時(shí)處理十分關(guān)鍵。因此在臨床工作中及早識(shí)別胎盤早剝并及時(shí)處理，盡量縮短首發(fā)臨床征象至處理的時(shí)限，可減少母兒不良預(yù)后的發(fā)生率。

3.2及時(shí)處理 一旦確診為胎盤早剝應(yīng)盡快處理，治療原則是控制休克、迅速結(jié)束分娩、防治彌漫性血管內(nèi)凝血及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。陰道分娩適應(yīng)于輕型胎盤早剝，病情輕，出血少，已有宮縮，宮口較松已開大至一定程度者。分娩過程中必須密切注意血壓、脈搏、胎心音、子宮硬度及子宮底高度，觀察有無活動(dòng)性內(nèi)外出血。重度胎盤早剝子宮口較緊或未開，胎心音好，但有繼續(xù)出血，估計(jì)不能短時(shí)間結(jié)束分娩者，尤其初產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展，產(chǎn)婦情況惡化，盡管胎兒已死，也應(yīng)在糾正休克的同時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮縮不良或子宮胎盤卒中時(shí)，經(jīng)子宮注射宮縮劑、熱敷及按摩等仍不收縮者，可行次全子宮切除術(shù)。本組資料中有42例經(jīng)陰分娩，產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)有胎盤壓跡。其余均為剖宮產(chǎn)。陰道分娩中有血性羊水者21例；剖宮產(chǎn)術(shù)中仔細(xì)觀察子宮有6例發(fā)生子宮胎盤卒中，均為Ⅱ度或Ⅲ度胎盤早剝；1例彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；1例胎盤完全剝離；10例胎盤剝離面積>1/3。若早期診斷可減少子宮胎盤卒中的發(fā)生。所以剖宮產(chǎn)終止妊娠為中、重度胎盤早剝最佳治療方法。本組資料中因入院時(shí)處理及時(shí)無1例產(chǎn)婦死亡，僅1例因重度胎盤早剝出血量多、搶救無效、DIC而行子宮次全切除。

3.3預(yù)防措施

3.3.1加強(qiáng)孕期健康知識(shí)及保健知識(shí)宣傳普及，建立健全三級(jí)保健制度，提高孕婦自我保健意識(shí)，積極防治妊娠高血壓疾病、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理，妊娠后期避免長時(shí)間仰臥與外傷，行外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)。對(duì)羊水過多或多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓聚減。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇時(shí)高位穿刺，緩慢放出羊水。避免腹部受傷，按時(shí)產(chǎn)前檢查。超聲是診斷胎盤早剝的重要輔助手段，胎盤早剝的最早征象為底蛻膜回聲帶消失[3]。按時(shí)B超檢查，動(dòng)態(tài)觀察胎兒胎盤、羊水臍帶情況。

3.3.2入院后詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，對(duì)可疑高危產(chǎn)婦應(yīng)高度警惕胎盤早剝。

3.3.3提供心理支持。胎盤早剝的發(fā)生是孕婦及家屬意料之外的事，其發(fā)病急，癥狀重。嚴(yán)重者可威脅母兒的生命安全，為使家屬和患者能積極配合治療和搶救工作，護(hù)理人員應(yīng)安慰家屬解答他們提出的相關(guān)問題，并鼓勵(lì)患者增進(jìn)戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之，胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，圍生兒病死率高，如何防治胎盤早剝，降低圍生兒及產(chǎn)婦病死率是產(chǎn)科醫(yī)師的重要責(zé)任。臨床工作中應(yīng)重視胎盤早剝的各種誘因，早期診斷，及時(shí)處理，改善母嬰結(jié)局。

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：87-90.

[2] 王亞楠，楊孜.影響胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素及防范策略[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(2):114-118.

[3] 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：110-120.