吳文瑾 黃治物 呂靜榮甘志珊 唐志輝 吳皓，3

目前新生兒聽力篩查發(fā)現(xiàn)的先天性聽力損失檢出率約為1.1‰，而聽力損失在學齡兒童的發(fā)生率約3.1%[1]，3～6歲是兒童言語和語言發(fā)育的重要時期，即使是輕度聽力損失也可能對其行為及學習帶來不良影響[2]，聽力損失的早期診斷和干預能有效改善兒童交流、學習能力以及生活質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)兒童聽力損失的最佳方法是對學齡前兒童進行聽力篩查，目前所采用的方法主要有問卷調(diào)查、兒童聽力計、耳鏡、聲導抗、耳聲發(fā)射檢查等。問卷調(diào)查及耳鏡檢查只適用于輔助聽力篩查，聲導抗及耳聲發(fā)射方法敏感性較低，而兒童聽力計需要測試人員主觀判斷兒童反應確認結(jié)果，各有局限性[3]。智能聽力篩查系統(tǒng)是一種以互聯(lián)網(wǎng)作為運作媒體的行為聽力篩查方法，它在傳統(tǒng)純音測聽原理的基礎上通過程序軟件設置自動聽力篩查，因卡通形象和有趣的互動形式能激發(fā)兒童主動參與的積極性，可被篩查兒童更好的接受和配合。本研究通過應用智能聽力篩查系統(tǒng)對上海市楊浦區(qū)部分學齡前兒童進行了聽力篩查，探討此新型聽力篩查系統(tǒng)在實際操作中的可行性，并對篩查結(jié)果進行分析。

1 資料與方法

1.1篩查對象 上海市楊浦區(qū)18所幼兒園在園兒童，年齡3～6歲，平均5.20±0.59歲，各園平均受檢率為88.85%，共篩查2 185例兒童，其中男1 138例，女1 047例。因其中1人不能配合篩查，1人外耳畸形，最終篩查人數(shù)共2 183人。

1.2篩查設備 智能聽力篩查測試軟件，內(nèi)置純音音頻文件，并配有一套卡通畫面；軟件安裝于Sumsung GT-P6800智能平板電腦，支持網(wǎng)絡連接；音頻通過Bose QuietComfort 15頭戴式降噪耳機輸出，能降低環(huán)境中低頻噪聲(100～1 000 Hz)，使用前進行聲學校準。

1.3篩查環(huán)境及流程 所有參與本項目的兒童家屬均被告知并簽署知情同意書。聽力篩查選擇在幼兒園內(nèi)安靜房間中進行，所有檢測人員均接受過操作培訓。每次篩查開始前需用聲壓計監(jiān)測確保環(huán)境噪聲低于55 dB A。由測試人員指導兒童進行智能聽力篩查，未通過者轉(zhuǎn)診；此外，在篩查通過的兒童中隨機抽取130例進行再次篩查以評估智能聽力篩查結(jié)果的穩(wěn)定性，再次篩查中未通過者也轉(zhuǎn)診。最后，在所有智能聽力篩查通過人群中隨機抽取91例兒童進行聽力學評估。

1.4篩查方法

1.4.1篩查前指導 測試人員告知受試兒童在聽到"嘀嘀"響聲時，立刻點擊屏幕中的卡通帽子，若點擊正確，屏幕中會有不同表情和顏色的卡通動物出現(xiàn)，反之則無。確定受試兒童能正確操作后，為其戴上耳機，在軟件指引模式下左右耳分別給1 kHz 60、40 dB HL純音，觀察兒童是否能在聽到聲音后做出正確反應，若兒童對60 dB HL純音經(jīng)提示后仍無反應者判斷為“指引不通過”，指引過程一般不超過1分鐘。

1.4.2聽力篩查步驟 正式篩查由受檢兒童獨立完成，測試人員需在旁觀察監(jiān)督。聲音從1 kHz 40 dB HL開始，根據(jù)兒童對給聲的點擊反應，系統(tǒng)自動按照“升5降10”法找出三次中兩次有反應的最低純音強度，即為聽閾值[4]，純音強度范圍為20～60 dB HL，當輸出60 dB HL純音無反應時記錄為"-"。給聲順序依次為1、2、4 kHz純音，左右耳分別測試，每次播放純音持續(xù)時間1.5秒，間隔約2秒。1名兒童完成1次篩查平均耗時3～4分鐘。

1.4.3篩查結(jié)果上傳 測試結(jié)束后設備會顯示雙耳各頻率純音氣導閾值，所有頻率閾值均小于等于30 dB HL為通過，測試人員將信息上傳至網(wǎng)絡終端后，即可進行下一輪篩查；若結(jié)果為不通過，軟件會自動提示“再試一次”，點擊開始復測，最終篩查結(jié)果的判斷以復測結(jié)果為準。所有上傳結(jié)果可在指定網(wǎng)站上查詢并輸出。

1.5轉(zhuǎn)診及聽力學診斷 篩查未通過兒童轉(zhuǎn)診至上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院聽力中心(上海市兒童聽力障礙診治中心)接受進一步耳科檢查及聽力學診斷，包括電耳鏡、純音測聽、聲導抗、DPOAE等檢查，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年聽力損失分級：輕度26～40 dB HL，中度41～60 dB HL，重度61～80 dB HL，極重度>80 dB HL。

2 結(jié)果

2.1聽力篩查結(jié)果(表1) 2 183例兒童中，聽力篩查通過2 013例(2 013/2 183，92.21%)，其中一次通過1 799例(1 799/2 183，82.41%)，二次篩查通過214例(214/2 183，9.80%)；5歲以下兒童一次篩查通過638例(638/845，75.50%)，二次篩查通過102例(102/845，12.07%)，5歲及以上兒童一次和二次篩查通過分別為1 161例(1 161/1 338，86.77%)及112例(112/1 1338，8.37%)。未通過170例(7.79%)，其中單耳未通過115例(5.27%)，雙耳未通過50例(2.29%)，指引不通過5例(0.23%)。

一次篩查通過者中隨機抽取兒童進行再次篩查，130例中通過127例，一致率為97.69%(127/130)；3例(2.31%)重測未通過。

2.2聽力學診斷結(jié)果 應轉(zhuǎn)診170例，實際轉(zhuǎn)診率為83.53%(142/170)，最終確診聽力損失25例，檢出率為1.15%(25/2 183)，其中傳導性聽力損失20例，占總?cè)藬?shù)的9.16‰(20/2 183)，單側(cè)13例、雙側(cè)7例，程度為輕度至中度，2例雙耳鼓室導抗圖為C型，其余均為B型；DPOAE 2例引出，其余均未引出；該20例兒童均診斷為分泌性中耳炎。感音神經(jīng)性聽力損失5例，占總?cè)藬?shù)的2.29‰，其中雙側(cè)輕度聽力損失3例，單側(cè)中度聽力損失1例，單側(cè)極重度聽力損失1例；這5例鼓室導抗圖均為A型，DPOAE均未引出。

表1 不同年齡段學齡前兒童智能聽力篩查結(jié)果(例)

聽力評估正常者中，36例為外耳道耵聹栓塞，13例為咽鼓管功能不良，10例(14耳)為分泌性中耳炎，但其氣導閾值低于25 dB HL，其中10耳鼓室導抗圖為C型，4耳為B型，這10例兒童DPOAE均引出。

隨機抽樣復篩未通過的3例聽力學評估均正常。指引不通過的5例中1例為分泌性中耳炎致雙耳輕度傳導性聽力損失，1例為耵聹栓塞，余3例聽力正常。在篩查通過兒童中隨機選取的91例兒童聽力學評估顯示，1例為單側(cè)分泌性中耳炎引起單側(cè)中度傳導性聽力損失，3例(4耳)鼓室導抗圖為B型，但雙耳純音氣導閾值低于25 dB HL，22例(29耳)鼓室導抗圖為C型，純音聽閾正常，其余兒童純音聽閾及聲導抗、DPOAE均正常。

3 討論

目前學齡前兒童聽力篩查通常采用兒童聽力計(pediatric audiometer, PA)、耳聲發(fā)射等方法[5，6]。由于3～6歲兒童在表達、理解和配合能力上存在較大差異，傳統(tǒng)的聽力計檢查除了對環(huán)境要求高之外，需要依靠測試人員通過兒童的反應和行為主觀判斷篩查結(jié)果，缺乏統(tǒng)一的標準，容易導致誤判，并且可能漏檢部分單耳聽力損失者；耳聲發(fā)射篩查可能漏檢部分輕度聽力損失以及蝸后聽力損失的兒童。智能聽力篩查系統(tǒng)是一種新型自動游戲篩查方法，程序設定的卡通畫面能夠引起兒童積極參與的興趣，消除緊張和抵觸情緒。本次篩查的2 185人中，僅有1名4歲兒童無法配合檢查，其余兒童都能夠理解操作規(guī)則并完成篩查，說明兒童對智能聽力篩查系統(tǒng)易于接受，配合度高。

在此次接受智能聽力篩查系統(tǒng)篩查的2 183例兒童中，共檢出25例聽力損失者，占1.15%，略低于美國一項研究報道的1.8%[7]。有文獻報道[8]，耵聹栓塞約占聽力損失原因的8.9%，本研究中，由于部分耵聹栓塞兒童在轉(zhuǎn)診前已取出耵聹，因此聽力在正常范圍。本研究中由分泌性中耳炎引起的傳導性聽力損失比例最高，占聽力損失患者的80%，與相關研究類似[9]。本次篩查發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失5例，檢出率為2.29‰，其中3例通過新生兒聽力篩查，2例不詳，高于之前統(tǒng)計的學齡前兒童通過新生兒聽力篩查人群中遲發(fā)性聽力損失的發(fā)病率[10]。一項英國系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析[11]表明在5歲之前永久性聽力障礙發(fā)病率可上升達到2.7‰，青春期時發(fā)病率可達到3.5‰，本研究結(jié)果與此接近。

智能聽力篩查系統(tǒng)具有以下特點：①操作簡便：智能聽力篩查系統(tǒng)測試方法類似成人的純音測聽，根據(jù)兒童聽到聲音后點擊反應的正確性自動改變測試聲強，測試人員只需完成對兒童的指導訓練，正式篩查時在旁監(jiān)督即可，易于普及推廣；②篩查結(jié)果穩(wěn)定：本研究隨機抽取的篩查通過兒童，其再次篩查結(jié)果與第一次結(jié)果的一致率為97.69%，說明智能聽力篩查穩(wěn)定性好，可重復率高；③環(huán)境要求低：測試純音通過頭戴式降噪耳機播放，環(huán)境噪聲尤其是低頻噪聲對篩查影響相對較小，易于在各幼兒園中進行；④能夠分別檢測左右耳聽力情況，可檢出單耳聽力損失；⑤系統(tǒng)自動判斷并上傳結(jié)果，信息保存與處理方便，不會導致數(shù)據(jù)遺失及人為誤差；⑥篩查效率高：一名測試人員可同時對多名兒童進行篩查。但本研究發(fā)現(xiàn)5歲以下兒童智能聽力篩查陽性率、二次篩查通過比例及雙耳不通過率均高于5歲以上兒童，提示雖然兒童能夠配合，但理解能力、注意力能否集中等因素仍會影響智能聽力篩查結(jié)果。

本研究初次應用智能聽力篩查系統(tǒng)對學齡前兒童進行聽力篩查，結(jié)果提示該系統(tǒng)具有操作簡便、結(jié)果穩(wěn)定、快速高效和自動判斷結(jié)果并同步上傳等優(yōu)點，可作為普及學齡前兒童聽力篩查的較好選擇之一。

4 參考文獻

1 Mehra S, Eavey RD, Keamy DG Jr. The epidemiology of hearing impairment in the United States: newborns, children, and adolescents[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2009, 140:461.

2 Khairi Md Daud M, Noor RM, Rahman NA, et al. The effect of mild hearing loss on academic performance in primary school children[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010, 74:67.

3 Bamford J, Fortnum H, Bristow K, et al. Current practice, accuracy, effectiveness and cost-effectiveness of the school entry hearing screen[J]. Health Technol Assess, 2007, 11:1.

4 GB/T16403-1996 國家技術監(jiān)督局《聲學測聽方法純音氣導和骨導聽閾基本測聽法》. 北京: 中國標準出版社. 1997.

5 徐靜, 鄭蕓, 梁傳余, 等. 183例學齡前兒童聽力篩查結(jié)果分析[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2004,12:258.

6 俞林. 382名學齡前兒童聽力篩查結(jié)果分析[J]. 浙江預防醫(yī)學, 2005, 17:51.

7 Serpanos YC, Jarmel F. Quantitative and qualitative follow-up outcomes from a preschool audiologic screening program: perspective over a decade[J]. Am J Audiol, 2007, 16:4.

8 Adobamen PR, Oqisi FO. Hearing loss due to wax impaction[J]. Nig Q J Hosp Med, 2012, 22:117.

9 AI-Rowaily MA, AlFayez AI, AlJomiey MS, et al. Hearing impairments among Saudi preschool children[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76:1 674.

10 Lü J, Huang Z, Yang T, et al. Screening for delayed-onset hearing loss in preschool children who previously passed the newborn hearing screening[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2011, 75:1 045.

11 MacAndie C, Kubba H, McFarlane M. Epidemiology of permanent childhood hearing loss in Glasgow, 1985-1994[J]. Scott Med J, 2003,48:117.