牛丹丹， 秦紅瑞， 呂本艷

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的日益完善，遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的重要性日見突出。本研究通過調(diào)研新鄉(xiāng)市地區(qū)的8個縣（市）及4個市區(qū)等共12個改革試點的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)中遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測的實踐情況，針對在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)中遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題進(jìn)行分析，提出解決對策，以提高遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)中的整體效能。

1 遠(yuǎn)程心臟診斷服務(wù)需求分析

遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)采用移動式心電記錄系統(tǒng)，在患者家中或社區(qū)記錄心電圖信號，通過現(xiàn)代化通信、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)將心電圖信號首先傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)療診所，如需要會診，可上傳上級醫(yī)院會診，可得到相應(yīng)的快速、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［1］。

1.1 建立遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)的必要性

根據(jù)我國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國心血管疾病發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢［2］。心血管疾病的主要死因是突發(fā)急性事件，其中70%以上發(fā)生在院外，患者因錯過早期診斷、早期救治的時間而死亡。除嚴(yán)重心臟病患者外，多數(shù)以心悸、胸悶為主訴的患者到醫(yī)院就診時，往往檢查結(jié)果為常規(guī)心電圖無異常，因此失去早期診斷和干預(yù)的機(jī)會。24小時動態(tài)心電記錄是目前最常用的監(jiān)測方法之一，但這種檢查無法在患者發(fā)病時指導(dǎo)救護(hù)，每次回放對患者和醫(yī)生都很繁瑣，且對偶發(fā)性暈厥、心悸、心律失常的患者往往佩戴幾天卻未獲得異常的心電信號［3］。所以，為滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，降低心血管疾病的致死率，使各類心臟疾病能早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，有必要建立遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)。

1.2 遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)中的作用

在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同試點區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需購買或租賃相應(yīng)的遠(yuǎn)程監(jiān)測終端設(shè)備，無需購買相關(guān)分析系統(tǒng)；相關(guān)基層操作人員只需學(xué)習(xí)設(shè)備的佩戴、數(shù)據(jù)的傳輸以及監(jiān)測報告的下載打印功能，就可為基層患者服務(wù)。遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測服務(wù)的開展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)框架，使醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向基層，實現(xiàn)了大型醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的真正協(xié)同。試點醫(yī)院與縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，使雙向轉(zhuǎn)診更為流暢；試點醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，解決基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)人才少、診斷水平薄弱、治療不及時的問題［4］。從而使心電診斷進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生單位，患者可以在附近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的心電診斷服務(wù)，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療集中模式，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同服務(wù)［5］。

2 新鄉(xiāng)市遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)的實踐

2.1 實施現(xiàn)狀

新鄉(xiāng)市地區(qū)按照“保基本、強(qiáng)基礎(chǔ)、建機(jī)制”的思路，選取輝縣市等8個縣（市）及新鄉(xiāng)4個市區(qū)共12個區(qū)域作為改革試點單位，在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院設(shè)立心電遠(yuǎn)程會診中心，下設(shè)73個終端分站（農(nóng)村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站），將所采集到的心電圖信息通過寬帶網(wǎng)傳至中心，中心醫(yī)生即刻作出診斷并回復(fù)，實現(xiàn)網(wǎng)上心電圖診斷報告的發(fā)送，心內(nèi)科專家指導(dǎo)性治療，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的一項綜合性技術(shù)系統(tǒng)。見圖1。

圖1 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測流程圖

2.2 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用

從2012年1～6月，我中心監(jiān)測的心電圖異常病人732例，其中12導(dǎo)聯(lián)24小時動態(tài)心電圖611例，12導(dǎo)聯(lián)靜息常規(guī)心電圖121例，其中檢出心房纖顫21例，房撲18，預(yù)激綜合征2例，室上速2例，短陣性房性心動過速125例，短陣性室性心動過速3例，心肌梗死18例，竇房阻滯2例，二度房室傳導(dǎo)阻滯6例，高度房室傳導(dǎo)阻滯2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯30例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，起搏器1例，ST-T改變500例。

2.3 使用者對遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的評價

對新鄉(xiāng)地區(qū)12個改革試點區(qū)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測態(tài)度問卷調(diào)查，使用遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測的患者732例、一般患者800例。使用遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測患者的態(tài)度中，給予病人安全感、可協(xié)助緊急狀況下的診斷、可以讓醫(yī)生及時了解病情、可定期檢查心臟等指標(biāo)得分均在80以上，普遍高于一般患者，而加強(qiáng)病人與醫(yī)生的交流、可提高生活質(zhì)量、對自己的健康狀況清晰等指標(biāo)兩組患者得分偏低，但仍略高于一般患者；在訪談過程中，發(fā)現(xiàn)一般患者認(rèn)知是使用遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測都是在病情比較嚴(yán)重情況下，在這種潛意識中，對遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測的認(rèn)可度較好。

3 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)中遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題

3.1 遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)不穩(wěn)定

①遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)是建立在通信技術(shù)的基礎(chǔ)上，網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中時常會出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。特別是分站的網(wǎng)速慢時，通過服務(wù)器上傳病人信息需數(shù)小時，傳輸?shù)男碾姅?shù)據(jù)大量丟失，耽誤心電圖的診斷，從而影響病人的治療效果。②遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)終端監(jiān)測儀器抗干擾能力差，導(dǎo)致心電圖識別困難［6］。③目前心臟監(jiān)測數(shù)據(jù)的歸檔管理尚不完善，很難被其他醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)共享。

3.2 遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)操作不規(guī)范

①導(dǎo)聯(lián)位置安放不準(zhǔn)確及機(jī)器操作不規(guī)范：當(dāng)左右手反聯(lián)時，會出現(xiàn)I，aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立等，應(yīng)與右位心心電圖相鑒別。故操作時務(wù)必細(xì)心，確保導(dǎo)聯(lián)線接入相應(yīng)位置上。對新的佩戴患者，在上一病人信息輸入電腦之后，應(yīng)在記錄盒予以刪除，這樣新病人的心電信息才能得到存儲。如果分站工作人員疏忽忘了刪除上一個病人信息，那么新病人佩戴記錄盒將會沒有記錄。②患者體位會對心電圖的波形造成影響：體位對動態(tài)心電圖的P波方向無影響，可影響P波的電壓和間期，在診斷心房阻滯和心房肥大等問題時會有影響。

3.3 遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測心電圖與靜態(tài)心電圖記錄時間相差懸殊，因而不能采用同一正常值標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測在定性、定量標(biāo)準(zhǔn)上還缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的中國人標(biāo)準(zhǔn)。

4 對策分析

4.1 系統(tǒng)優(yōu)化

①加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存儲與通訊系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)以及區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，保證實時心電數(shù)據(jù)傳輸和接受的完整性；②應(yīng)用更高性能計算機(jī)產(chǎn)品，提高心電圖診斷率；③選擇性能較好的監(jiān)測設(shè)備，保證數(shù)據(jù)收集的完整性；④提高終端儀器軟件的自動識別率，豐富軟件的功能，避免軟件過于復(fù)雜，用戶不易操作；⑤應(yīng)該重視保存心電監(jiān)測儀的原始數(shù)據(jù)，可以使用海量存儲設(shè)備記錄和備份心電原始數(shù)據(jù)，并使其可以共享。

4.2 人員培訓(xùn)

①對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由中心人員加強(qiáng)對具備人體解剖學(xué)、生理學(xué)基礎(chǔ)知識的分站工作人員進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)安放及機(jī)器使用及維護(hù)的培訓(xùn)；②對心電診斷醫(yī)師進(jìn)行綜合培訓(xùn)，使之能綜合分析24小時監(jiān)測的心電圖與病人平臥位置時的心電圖進(jìn)行對比，可以排除診斷的干擾；③對佩戴患者進(jìn)行常識培訓(xùn)，如：佩戴者不要靠近磁場區(qū)（如X光室、理療室、電磁爐、微波爐等）。

4.3 建立標(biāo)準(zhǔn)

建議有關(guān)學(xué)術(shù)權(quán)威，選取較好品牌的遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測設(shè)備，組織全國有關(guān)醫(yī)院和有關(guān)醫(yī)生測定各年齡組男、女性的足夠樣本量的人群，最后制定出統(tǒng)一、公認(rèn)的正常值標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ 陳曉紅，盧喜烈，主編.遠(yuǎn)程心電監(jiān)測與診斷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［EB／OL］.［2009-02-27］.http：／／www.gov.cn／gzdt／2009-02／27／content＿1245006.htm.

［3］ 王永權(quán)，丁則奕.社區(qū)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測技術(shù)和服務(wù)模式的研究及實施［J］.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2011，26（10）：21-21.

［4］ 方鵬騫，俞敏潔.我國縣域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同管理模式研究［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（2）：78-79.

［5］ 陳運(yùn)奇，盧喜烈.遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2009，30（6）：17-18.

［6］ Huang He，Liang Di.Evaluation for application of remote electrocardiogram recorder in community residents［J］.Chin J Cardiovascul Rehabil Med，2012，21（2）：197-198.