張雪， 田文華

家庭醫(yī)生制度在初級(jí)醫(yī)療保健中發(fā)揮了重要作用，目前世界上很多國(guó)家和地區(qū)都實(shí)行了家庭醫(yī)生制度，例如美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、古巴、新加坡等。我國(guó)新醫(yī)改十分重視初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立和完善，提出了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的指導(dǎo)原則，鼓勵(lì)對(duì)此進(jìn)行探索和實(shí)踐。其中，“強(qiáng)基層”就是強(qiáng)化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，吸引老百姓“小病進(jìn)社區(qū)”［1］。在此方面，國(guó)外的家庭醫(yī)生制度能夠?yàn)槲覀兲峁┮恍﹩⑹竞徒?jīng)驗(yàn)。本文著重對(duì)家庭醫(yī)生制度的主要內(nèi)容和作用進(jìn)行闡釋，并試述對(duì)我國(guó)發(fā)展社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)的幾點(diǎn)啟示。

1 家庭醫(yī)生制度的主要內(nèi)容［2～3］

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者主要是家庭醫(yī)生（也有國(guó)家稱全科醫(yī)生）。因此，家庭醫(yī)生又被稱為健康的“守門人”，而這套由初級(jí)保健提供者提供的首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)制度，就是“家庭醫(yī)生制度”［4］。

1.1 家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)

發(fā)達(dá)國(guó)家的家庭醫(yī)生在上崗前必須完成規(guī)定年限（美國(guó)為8年，英國(guó)為5年）的醫(yī)學(xué)課程，獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)學(xué)位或在注冊(cè)成為醫(yī)師后，再接受至少3年的專業(yè)培訓(xùn)（美國(guó)為家庭醫(yī)療住院醫(yī)師培訓(xùn)，英國(guó)為全科醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)培訓(xùn)），通過(guò)醫(yī)師資格考試及相關(guān)考核。

1.2 家庭醫(yī)生的資格認(rèn)證

美國(guó)自2000年起開(kāi)始實(shí)行家庭醫(yī)生資格的再認(rèn)證制度，資格證書有效期為7年。到期后若想再次獲得該認(rèn)證，則必須在滿足規(guī)定條件的前提下，重新參加資格認(rèn)證考試并合格通過(guò)。

1.3 家庭醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)及內(nèi)容

根據(jù)各國(guó)實(shí)踐得出：每萬(wàn)名居民至少應(yīng)配備2～3名家庭醫(yī)生（美國(guó)每名家庭醫(yī)生平均負(fù)責(zé)1 500～3 000名居民，英國(guó)每名全科醫(yī)生平均負(fù)責(zé)1 800～2 000名居民）。家庭醫(yī)生的首要任務(wù)是對(duì)居民的各種疾病進(jìn)行首診，并根據(jù)實(shí)際需要為其辦理轉(zhuǎn)診。此外，家庭醫(yī)生還負(fù)責(zé)社區(qū)居民的各項(xiàng)初級(jí)衛(wèi)生保健工作，例如傳染病和慢性非傳染性疾病的預(yù)防、治療和管理，兒童和老年保健，社區(qū)康復(fù)，健康教育和促進(jìn)，計(jì)劃生育指導(dǎo)等。

1.4 服務(wù)流程和方式

社區(qū)居民自由選擇或被分配一名家庭醫(yī)生并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，生病時(shí)首先到家庭醫(yī)生處就診，需轉(zhuǎn)診或住院治療者經(jīng)家庭醫(yī)生介紹，方能到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院就診。家庭醫(yī)生一般在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或是診所門診工作，醫(yī)生和護(hù)士組成醫(yī)療小組為居民提供服務(wù)。居民就診需提前到接待處或打電話預(yù)約醫(yī)生。具體服務(wù)流程見(jiàn)圖1。

1.5 家庭醫(yī)生的薪資

大部分西方國(guó)家家庭醫(yī)生的收入主要來(lái)自醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。例如，美國(guó)是由保險(xiǎn)公司代表居民向醫(yī)生購(gòu)買服務(wù)，每月按人數(shù)將一定比例的保費(fèi)預(yù)付給家庭醫(yī)生；英國(guó)則由國(guó)家財(cái)政為全科醫(yī)生付費(fèi)。

2 家庭醫(yī)生的“守門人”作用

歐美等國(guó)的實(shí)踐證明，實(shí)行家庭醫(yī)生制度不僅可以有效地優(yōu)化衛(wèi)生資源分配，也是解決醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)的有效途徑，是一個(gè)健全的醫(yī)療服務(wù)提供體系必不可少的重要組成部分。

2.1 居民健康的“守門人”：保證醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性

從具體的醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生是居民個(gè)人及家庭健康的“守門人”。由于服務(wù)對(duì)象明確，家庭醫(yī)生能夠?qū)用襁M(jìn)行長(zhǎng)期且反復(fù)的問(wèn)診和有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，通過(guò)建立居民健康檔案、積累和管理居民健康信息資料，使家庭醫(yī)生對(duì)每位居民的患病情況和健康狀況都十分熟悉，從而大大提高了家庭醫(yī)生的診療質(zhì)量，增加了居民對(duì)醫(yī)生的信任，保證了醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性［5］。

2.2 醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的“守門人”：首診制優(yōu)化衛(wèi)生資源分配

從醫(yī)療服務(wù)體系上來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生制度是醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的“守門人”［6］。家庭醫(yī)生首先對(duì)病患進(jìn)行篩選，通過(guò)首診制和分診制，引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源解決各種健康問(wèn)題。家庭醫(yī)生首診制是家庭醫(yī)生“守門人”功能發(fā)揮的制度保證，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。

2.3 醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的“守門人”：抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

從醫(yī)藥費(fèi)用控制上來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的“守門人”。以美國(guó)為例，在其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式下，保險(xiǎn)單位代表投保人向醫(yī)療服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)，因此很多家庭醫(yī)生直接受雇于保險(xiǎn)單位。各種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為了減少開(kāi)支，越來(lái)越多地采用預(yù)付制或按人頭收費(fèi)的方式。這種做法使家庭醫(yī)生參與并且承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而自覺(jué)規(guī)范自己的行醫(yī)行為，所以對(duì)于降低醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支作用巨大。而在英國(guó)，自從建立了由政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的制度后，全科醫(yī)生開(kāi)始參與醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的保管和使用。為了不因病人人數(shù)增加而使自己的薪資水平降低，全科醫(yī)生會(huì)盡最大努力維護(hù)居民身體健康。在為病人選擇專科醫(yī)生和醫(yī)院時(shí)，也會(huì)為其提供最合理有效的就醫(yī)選擇，從而提高了診療效率和質(zhì)量，有效降低了病人在醫(yī)院的候診時(shí)間和診療花費(fèi)。由于實(shí)行了較好的全民醫(yī)保和全科醫(yī)生制度，英國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用僅占GDP的8%～9%。

3 國(guó)外家庭醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的啟示

當(dāng)前我國(guó)新醫(yī)改正著眼于為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)積極探索有效途徑，國(guó)外家庭醫(yī)生制度在基層醫(yī)療保障體制和機(jī)制建設(shè)方面取得的顯著成效對(duì)我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)有以下幾點(diǎn)啟示。

3.1 規(guī)范家庭醫(yī)生培養(yǎng)和培訓(xùn)體系

規(guī)范嚴(yán)格的家庭醫(yī)生培養(yǎng)和培訓(xùn)體系為家庭醫(yī)生發(fā)揮居民健康“守門人”作用和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了技術(shù)和人才保障［7］。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵就是要擁有一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)能力過(guò)硬的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。而系統(tǒng)、規(guī)范、嚴(yán)格的培養(yǎng)和培訓(xùn)體系，在一定程度上保證了家庭醫(yī)生的從業(yè)素質(zhì)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，要成為一名家庭醫(yī)生，從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，接受專業(yè)培訓(xùn)到獲得執(zhí)業(yè)證書，至少需要10年的時(shí)間。在美國(guó)，家庭醫(yī)生每7年還必須重新參加資格認(rèn)證考試，以確保知識(shí)的不斷更新。扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，不僅使家庭醫(yī)生在對(duì)居民疾病進(jìn)行首診時(shí)游刃有余，也使居民也對(duì)家庭醫(yī)生信任有加，放心地把自己和家庭的健康交由家庭醫(yī)生管理，從而切實(shí)發(fā)揮了家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用。

在我國(guó)，由于對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視和發(fā)展不足，全科醫(yī)生不僅數(shù)量嚴(yán)重不足，而且知識(shí)層次和技術(shù)水平也無(wú)法使其擔(dān)負(fù)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重任。如何根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)體系，筆者以為至少應(yīng)從兩個(gè)方面考慮：第一是怎樣的設(shè)計(jì)才能對(duì)擬從事家庭醫(yī)生職業(yè)的人產(chǎn)生吸引力，讓他們感到無(wú)論是從學(xué)術(shù)知識(shí)、職業(yè)發(fā)展、社會(huì)地位以及經(jīng)濟(jì)回報(bào)上，家庭醫(yī)生都是一份令人滿意、符合他們預(yù)期的職業(yè)，讓他們?cè)敢鈴氖潞头瞰I(xiàn)于這一崗位［8］；第二則是怎樣有效彌補(bǔ)當(dāng)前家庭（全科）醫(yī)生數(shù)量的嚴(yán)重不足，以及從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)如何培養(yǎng)實(shí)用性強(qiáng)、讓居民信得過(guò)的家庭醫(yī)生。有了技術(shù)和人才保證，才能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的科學(xué)發(fā)展。

3.2 首診制為發(fā)揮家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)“守門人”作用和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了制度保障

家庭醫(yī)生是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的“守門人”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。而“守門人”角色功能的體現(xiàn)需要制度保證，這就是家庭醫(yī)生首診制。其目的就是對(duì)病人進(jìn)行分流，避免不必要地使用醫(yī)院服務(wù)，節(jié)約衛(wèi)生資源［9］。在美國(guó)，家庭醫(yī)生的首要任務(wù)就是對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行疾病的首診，并負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)診的審核批準(zhǔn)工作。而英國(guó)更是實(shí)施全科醫(yī)生首診制最為嚴(yán)格和徹底的國(guó)家，居民若想得到免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)或獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，必須出具由其全科醫(yī)生辦理的相關(guān)手續(xù)。因此，只有在具備制度保障的前提下，才能切實(shí)保證家庭醫(yī)生“守門人”作用的實(shí)現(xiàn)。

而我國(guó)目前的情況是，無(wú)論大病小病，民眾均直接到人滿為患的大醫(yī)院就診。據(jù)調(diào)查顯示，大型綜合性醫(yī)院門診病例中，有80%～90%多為常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中64.2%的疾病完全可以在社區(qū)解決。究其原因，除了居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平和人員缺乏信任外，政府的政策引導(dǎo)也是其原因之一。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策并未明確規(guī)定居民患病必須在社區(qū)首診，醫(yī)保患者無(wú)論在大醫(yī)院還是社區(qū)就診均可享受醫(yī)保待遇，加之我國(guó)當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和門診報(bào)銷比例與大醫(yī)院差別不大，因此居民自然會(huì)選擇到大醫(yī)院就診［10］，從而降低了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用率，阻礙了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，若能夠在制度設(shè)計(jì)上突出在社區(qū)首診的引導(dǎo)性和優(yōu)惠性，則可以在更大程度上發(fā)揮家庭醫(yī)生的“守門人”作用。

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