周濤， 萬瑩， 徐紅， 江婉蓉， 史琰琰， 陳超， 孫奕

Meta分析是以綜合現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)為目的、對單個研究統(tǒng)計分析結(jié)果的集合再進行統(tǒng)計分析的方法［1］。高質(zhì)量的 Meta分析能為衛(wèi)生服務提供者、利用者及決策者提供重要信息［2］。隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展和普及，Meta分析逐步受到醫(yī)務工作者的重視。截止到2010年12月31日，在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫醫(yī)學衛(wèi)生專輯中分別檢索到3 324條、9 589條相關記錄，并呈逐年遞增趨勢。國內(nèi)有對Meta分析做質(zhì)量評價的報道［3～5］，但評價標準大部分都參照 QUORM［6］或PRISMA［7］的條目進行，由于這兩個標準主要是應用于Meta分析論文寫作的規(guī)范化，對于統(tǒng)計方法部分（主要包括異質(zhì)性檢驗、數(shù)據(jù)合并、發(fā)表偏倚分析、敏感性分析4個方面）的分析不是很詳盡和深入，而正確的理解和使用統(tǒng)計方法是保證Meta分析質(zhì)量的重要前提。基于以上原因，我們選擇2006～2010年國內(nèi)中華醫(yī)學會期刊數(shù)據(jù)庫收錄的Meta分析文獻作為評價對象，編制評價表，專門針對Meta分析的統(tǒng)計方法質(zhì)量進行綜合評價，從而了解中華醫(yī)學會期刊數(shù)據(jù)庫下的Meta分析論文在統(tǒng)計方法學質(zhì)量方面的現(xiàn)狀。

1 方法和步驟

1.1 檢索資源

在萬方數(shù)據(jù)庫的子庫-中華醫(yī)學會期刊數(shù)據(jù)庫中，以“Meta分析”或“薈萃分析”或“系統(tǒng)評價”為檢索詞進行關鍵字檢索，年限限定2006年1月～2010年12月。

1.2 文獻的納入、排除標準和文獻篩選

納入標準：納入涉及中華醫(yī)學會期刊數(shù)據(jù)庫中的所有Meta分析文章。排除標準：①綜述類文獻；②Meta分析方法學文獻；③譯文；④重復發(fā)表文獻；⑤未采用Meta分析方法進行定量合并的系統(tǒng)評價；⑥診斷性Meta分析。

1.3 Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量評價

1.3.1 Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量評價內(nèi)容 自行制定“Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量評價表”，主要依據(jù)2009年發(fā)布的系統(tǒng)評價和Meta分析優(yōu)先報告條目（PRISMA）和Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.6第8章［7～8］，主要圍繞4個方面進行，即異質(zhì)性檢驗、數(shù)據(jù)合并、發(fā)表偏倚分析和敏感性分析，總共包含20項內(nèi)容（見表1）。其中用于判斷這4個方面是否正確條目（B4、C4、D5、E4）的評價標準如下：

（1）判斷異質(zhì)性分析正確的標準：①進行了異質(zhì)性分析并給出了結(jié)果；②存在異質(zhì)性時進行異質(zhì)性處理，如排除臨床異質(zhì)性、亞組分析、Meta回歸分析等；以上2項標準均符合才算完全正確。表1中的條目B4則是據(jù)此標準制定。

（2）判斷數(shù)據(jù)合并正確的標準：①合并之前進行了異質(zhì)性分析；②根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇適當?shù)暮喜⒛Ｐ?；③合并的?shù)據(jù)必須為相同設計類型；④列出納入文獻的原始數(shù)據(jù)；⑤當出現(xiàn)置信區(qū)間完全不重疊的情況時有合理的解釋。以上5項標準均滿足才算完全正確。表1中的條目C4則是據(jù)此標準制定。

（3）判斷發(fā)表偏倚分析正確的標準：①給出檢驗發(fā)表偏倚的方法；②給出發(fā)表偏倚的結(jié)果，如使用漏斗圖分析方法時給出漏斗圖；③對發(fā)表偏倚進行正確的解釋。以上3個條件均滿足才算完全正確。表1中的條目D5則是據(jù)此標準制定。

（4）判斷敏感性分析正確的標準：①說明采用何種方法進行敏感性分析；②給出敏感性分析結(jié)果，并加以解釋。以上2個條件都滿足才算完全正確。表1中的條目E4則是據(jù)此標準制定。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取和數(shù)據(jù)分析 采用Excel 2010軟件建立與“Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量評價表”相對應的信息采集表進行數(shù)據(jù)的收集，對收集的Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量評價表的各條目制作頻數(shù)表，并計算其構(gòu)成比；使用SAS 9.2對Meta分析統(tǒng)計方法的質(zhì)量進行單因素的卡方檢驗和多重對應分析。

表1 Meta分析的方法學質(zhì)量評價項目

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻的基本情況

通過檢索共得到相關文獻293篇，其中有2篇重復發(fā)表，2篇為譯文，6篇為未采用定量合并的系統(tǒng)評價，14篇為綜述，19篇為方法學文章，36篇為診斷性分析，最終納入214篇。文獻發(fā)表年份分布：2006年 17 篇 （7.94%）、2007 年 24篇 （11.21%）、2008年35篇（16.36%）、2009年49篇（22.90%）、2010年89篇（41.59%）；研究類型分布：治療性評價111篇（51.87%）、病因分析55篇（25.7%）、不良反應分析29篇（13.55%）、預后評價19篇（8.87%）；第一作者類型分布：醫(yī)院165篇（77.10%）、醫(yī)學院37篇（17.29%）、其他9篇（4.21%）；資金贊助情況：有資金贊助51篇（23.83%），無資金贊助163篇（76.17%）。

2.2 本次入選的Meta分析文章統(tǒng)計方法質(zhì)量評價

在納入的214篇文章中，僅有52篇（24.30%）在統(tǒng)計方法的4個方面未發(fā)現(xiàn)問題，其余文章均不同程度存在著不能正確運用Meta分析方法的情況。結(jié)果詳見表2。

表2 Meta分析方法學質(zhì)量評價主要結(jié)果 篇（%）

2.2.1 異質(zhì)性檢驗方面 在214篇文章中，有203篇（94.86%）的文章進行了異質(zhì)性檢驗；5篇未進行異質(zhì)性檢驗，其中2篇文章整篇未提及異質(zhì)性檢驗，也未給出采用哪種模型進行合并；在進行了異質(zhì)性檢驗的文章中，有6篇文章只給出異質(zhì)性檢驗是否有意義的結(jié)果，未給出任何數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗的結(jié)果顯示，130篇（60.75%）入選文章異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學意義，其中有59篇（45.38%）未進行異質(zhì)性原因分析。

2.2.2 數(shù)據(jù)合并方面 在214篇文章中，數(shù)據(jù)合并不合理的有60篇（28.04%），具體問題分布如下：①在出現(xiàn)異質(zhì)性時，有30篇I2很大（超過80%甚至是90%）且存在明顯臨床異質(zhì)性的情況下，未對異質(zhì)性的來源進行分析而直接采用隨機效應模型；②有2篇文章，未對數(shù)據(jù)進行方法學處理，而直接采用隨機效應模型；③有9篇文章存在將不同設計類型數(shù)據(jù)資料進行合并的問題，如將病例對照研究資料與隨機對照試驗（RCT）資料合并、隊列研究資料和RCT資料合并，甚至3種類型資料進行合并；④其余情況未知。

2.2.3 敏感性分析方面 在214篇文章中，有105篇（49.07%）進行了敏感性分析；未進行敏感性分析的109篇文章中，僅有7篇（6.42%）說明了原因（納入文獻篇數(shù)過少），其余102篇未給出任何解釋；在采取了敏感性分析的文獻中，有5篇采用“逐一排除入選文獻的方法”，有3篇未說明使用何種方法，有33篇文章未給出敏感性分析的具體結(jié)果，而只是一句話籠統(tǒng)地帶過。

2.2.4 發(fā)表偏倚分析方面 在214篇文獻中，有90篇（40.06%）未進行發(fā)表偏倚的檢驗。在進行了發(fā)表偏倚檢驗的124篇文章中，有8篇文章納入的文獻篇數(shù)小于5篇；有1篇文章的作者認為，只有Meta分析異質(zhì)性檢驗陰性時，才有必要進行發(fā)表偏倚的檢驗；此外，有24篇僅給出結(jié)論而未給出檢驗的具體數(shù)值和圖表。在使用方法的選擇上，有81篇（65.32%）采用了漏斗圖，使用頻率最高；有31篇（25.00%）采用了兩種或兩種以上的方法進行發(fā)表偏倚的檢驗；另外12篇單獨采用Egger回歸分析法或Begg秩相關法。

2.3 Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量的影響因素分析

由圖1可知，國家級資助、省級資助、作者單位為醫(yī)學院、入選文章篇數(shù)大于10篇的點與有異質(zhì)性原因分析、有敏感性分析和發(fā)表偏倚分析的點相隔較近；無資金贊助、作者單位類型為醫(yī)院、入選文獻6～10篇、入選文獻≤5篇的點與無發(fā)表偏倚檢驗、無敏感性分析的點距離較。

圖1 Meta分析統(tǒng)計方法質(zhì)量評價的多重對應分析結(jié)果

3 討論

3.1 中華醫(yī)學會期刊數(shù)據(jù)庫收錄的Meta分析文章統(tǒng)計方法方面運用有待改進

在異質(zhì)性檢驗和數(shù)據(jù)合并方面，有的研究者未正確地理解異質(zhì)性的意義及其產(chǎn)生根源，導致盲目依賴卡方檢驗結(jié)果，或者在遇到異質(zhì)性時無從下手，簡單地選用隨機效應模型進行Meta分析，有的甚至在明顯存在臨床異質(zhì)性的情況下，仍然強行進行數(shù)據(jù)合并，這樣做導致Meta分析的結(jié)果可信程度大打折扣。正確的做法應該是根據(jù)異質(zhì)性的來源進行亞組分析或敏感性分析或考慮協(xié)變量的影響進行Meta回歸分析，甚至考慮放棄Meta分析，改用描述性方法進行分析［9］。

發(fā)表偏倚分析方面，由于各種發(fā)表偏倚的檢測方法對樣本量都有一定的要求，從本次入選的文章來看，由于Meta分析入選文獻數(shù)普遍比較少，58.74%文章的入選文獻數(shù)不超過5篇。此外，我們還建議同時使用不同的方法對發(fā)表偏倚進行檢驗，以提高發(fā)表偏倚結(jié)果的可信性，在遇到不同方法結(jié)果不一樣時，研究者在下結(jié)論時應慎重［10～11］。

在敏感性分析方面，不少國內(nèi)研究者還存在一定的誤解，認為Meta分析不存在異質(zhì)性時就不用作敏感性分析。雖然敏感性分析也是排除異質(zhì)性的方法之一，但敏感性分析還具有檢驗Meta分析穩(wěn)定性的重要作用，所以即便是入選文獻不存在異質(zhì)性，也應該進行敏感性分析。

3.2 統(tǒng)計方法質(zhì)量的影響因素

由多重對應分析的結(jié)果可知，Meta分析統(tǒng)計方法的質(zhì)量與作者單位類型、資金贊助、入選文獻數(shù)量相關。本次研究所調(diào)查的作者大部分為臨床一線工作的醫(yī)生，聯(lián)合作者也有很多是同行，由于沒有專門的統(tǒng)計學方面的指導，在一定程度上影響了Meta分析方法學的質(zhì)量。文獻數(shù)量對統(tǒng)計方法質(zhì)量有一定的影響，因為在異質(zhì)性分析、發(fā)表偏倚分析過程對文獻數(shù)量都有一定的要求，文獻數(shù)量過少可能導致結(jié)果不穩(wěn)定或者無意義；資金贊助類型對質(zhì)量的影響原因可能為，具有資金贊助的作者往往具有能力和資源的優(yōu)勢，由于尚未有相關文獻支持，有待進一步證實。針對這些問題我們建議，在進行Meta分析的過程中，組成包括流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計、文獻檢索等方面專家在內(nèi)的工作組，在方法學及文獻檢索時應及時獲得指導，嚴格控制各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的偏倚，提高Meta分析的整體質(zhì)量。

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