武明鑫，鄒 菁，張志文，陳銳雄，王曉峰，黃玉良

對(duì)于胸腰椎骨折的治療方法很多，目前多采用經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行三維固定，但術(shù)中失血較多。本文回顧性我院2009年3月～2013年3月期間收治的胸腰椎骨折患者，探討微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(UPASSⅡ)治療胸腰椎骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):外傷性胸腰椎骨折，受傷節(jié)段為T(mén)10～L5，無(wú)神經(jīng)損傷;年齡21～65歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為1～10d。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重胸腹、頭顱外傷需要手術(shù)治療;骨盆骨折需要手術(shù)的患者;骨質(zhì)疏松癥，器官移植，惡性腫瘤等病史。本組46例納入研究，分為A、B兩組，各23例。男性30例，女性16例;年齡22～63歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷32例，墜落傷8例，重物砸傷6例。

2 手術(shù)方法

2.1 UPASSⅡ手術(shù)操作(A組) 全麻，俯臥位，腹部懸空。術(shù)前以X線片垂直定位，于皮膚上進(jìn)行體表標(biāo)記。按照相應(yīng)節(jié)段椎弓根進(jìn)入的夾角估算進(jìn)針點(diǎn)距離體表標(biāo)記的距離，確定進(jìn)針點(diǎn)后以中空開(kāi)路錐經(jīng)皮刺入透視下分別定位上下椎4個(gè)椎弓根入口。導(dǎo)針沿中空開(kāi)路椎擊入，沿椎弓根進(jìn)入椎體前部，透視確認(rèn)后撤除開(kāi)路椎;以進(jìn)針點(diǎn)為中心上下分別縱行切開(kāi)皮膚約1cm，沿導(dǎo)針以套筒逐級(jí)擴(kuò)大工作通道，空心手錐擴(kuò)孔后以空心椎弓根螺釘擰入，透視見(jiàn)螺釘位置良好后沿工作通道置入預(yù)彎好之連接棒，置入頂絲;一側(cè)頂絲擰緊后以撐開(kāi)系統(tǒng)適度撐開(kāi)，擰緊頂絲后透視確認(rèn)復(fù)位情況后，去除導(dǎo)針等，沖洗縫合傷口。

2.2 傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)(SINO)手術(shù)操作(B組)全麻，俯臥位。以傷椎為中心，后正中縱行切開(kāi)暴露傷椎及上下椎體的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，充分暴露出手術(shù)視野。在患椎的上、下椎體內(nèi)置入椎弓根釘，然后按脊椎生理弧度安裝預(yù)彎的鈦合金棒，撐開(kāi)間隙恢復(fù)椎體高度，矯正后突畸形，安裝橫聯(lián)桿、取髂骨橫突間植骨、放置引流管，縫合傷口。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間平均:A組為(101.12±30.92)min，B組為(148.49±42.23)min;術(shù)中出血量:A組為(87.49±32.29)ml，B組為(200.37±56.56)ml。兩組均未見(jiàn)切口感染，脊髓損傷，神經(jīng)根損傷，內(nèi)臟或大血管損傷等并發(fā)癥。B組:螺釘折彎1例，復(fù)位后椎體回縮1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.6%(2/23);A組未見(jiàn)斷針、斷棒及復(fù)位后椎體回縮現(xiàn)象。

3.2 術(shù)前、術(shù)后的椎體前、后緣高度及Cobb角(表1)A組術(shù)后的椎體前、后緣高度均明顯比術(shù)前高(P＜0.05)，術(shù)后Cobb角也顯著低于術(shù)前，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組術(shù)后患者的椎體前、后緣高度均高于術(shù)前(P＜0.05)，術(shù)后Cobb角小于術(shù)前(P＜0.05)。兩組間術(shù)后椎體前、后緣高度及Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后的椎體前、后緣高度及Cobb角糾正的比較(±s)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后的椎體前、后緣高度及Cobb角糾正的比較(±s)

與術(shù)前比較:△P＜0.05

組別 椎體前緣高度(%)術(shù)前 術(shù)后椎體后緣高度(%)術(shù)前 術(shù)后Cobb角(°)術(shù)前 術(shù)后A組 53.6±6.1 93.8±3.8△ 77.7±5.1 96.7±2.9△ 17.9±4.8 3.5±1.7△B組 51.9±7.3 91.7±3.7△ 74.3±4.6 96.3±2.6△17.7±4.7 2.9±2.0

討 論

胸腰椎骨折居脊柱骨折的首位，其治療主要原則是盡量將其畸形糾正，恢復(fù)脊柱的正常力線，并重建脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)損傷［1］。本文通過(guò)對(duì)UPASSⅡ與SINO治療無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)方法，兩者椎弓根螺釘進(jìn)入點(diǎn)及固定、復(fù)位原理方面操作步驟大致相同，主要區(qū)別在于對(duì)皮膚、韌帶及肌肉的損傷程度。椎弓根螺釘固定系統(tǒng)屬于三維空間調(diào)整而設(shè)計(jì)的萬(wàn)向關(guān)節(jié)，備有使用簡(jiǎn)便之優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)螺桿兩端6°或者12°的生理前凸，對(duì)螺桿中的螺栓套筒進(jìn)行調(diào)整，能夠提供均勻的軸向撐開(kāi)力量和加壓力量。其主要是利用前后縱韌帶和椎間盤(pán)的牽拉力量進(jìn)行復(fù)位，使向椎管內(nèi)移位的骨折塊復(fù)位，同時(shí)使塌陷的椎體高度得到恢復(fù)，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫［2］。目前應(yīng)用的椎弓根螺釘系統(tǒng)具有更強(qiáng)的錨固能力，復(fù)位時(shí)的拉力較大，而且容易操作，達(dá)到滿意復(fù)位、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，為骨折脫位的脊椎的復(fù)位與固定提供強(qiáng)有力保障，提高椎體融合率，減少假關(guān)節(jié)形成及術(shù)后Cobb角的丟失［3］。作為一種短節(jié)段三維固定，可以貫穿三柱，將脊柱生物力學(xué)和椎弓根固定技術(shù)相結(jié)合，在牢固固定的同時(shí)，又可通過(guò)背伸加壓撐張來(lái)恢復(fù)傷椎的前中柱高度及椎體間隙，并重建脊柱生理彎曲，從而利于早期功能鍛煉。我科選取病例均采用椎弓根螺釘技術(shù)，不同之處在于手術(shù)入路的選擇，由于微創(chuàng)入路有效減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血，并且最大程度地保護(hù)了脊柱后部軟組織，明顯減少疼痛等并發(fā)癥。在術(shù)中由于定位針、導(dǎo)針及術(shù)中透視的應(yīng)用而減少進(jìn)入椎弓根時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。早期設(shè)計(jì)微創(chuàng)脊柱固定系統(tǒng)的產(chǎn)品存在費(fèi)用高、術(shù)中使用較繁瑣等缺點(diǎn)，本研究觀察組均為近二年病例，應(yīng)用UPASSⅡ取得良好療效，值得推廣應(yīng)用。

［1］ Bruno AG，Anderson DE，D’Agostino J，et al．The effect of thoracic kyphosis and sagittal plane alignment on vertebral compressive loading［J］．J Bone Mineral Res，2012，27(10):2144 －2151．

［2］ Schmoelz W，Schaser KD，Knop C．Extent of corpectomy determines primary stability following isolated anterior reconstruction in a thoracolumbar fracture model［J］．Clin Biomech，2010，25(1):16 －20．

［3］任亮，孫先澤，于金河，等．后路經(jīng)椎弓根環(huán)形減壓三柱重建治療胸腰椎骨折［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):8 －11.