譚瑞義，潘朝暉

外傷和感染導(dǎo)致的足跟部皮膚軟組織缺損在臨床上較常見(jiàn)，由于跟骨軟組織結(jié)構(gòu)覆蓋較少等解剖特點(diǎn)，創(chuàng)傷及內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生鋼板和骨質(zhì)外露，治療比較棘手。此類創(chuàng)面經(jīng)久不愈，常導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者的負(fù)擔(dān)。如不及時(shí)關(guān)閉創(chuàng)面，易形成慢性跟骨骨髓炎，致殘率很高，給患者造成終生的痛苦。自Masquelet等［1］首次報(bào)道腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣臨床應(yīng)用以來(lái)，此皮瓣因具有操作簡(jiǎn)便、不需要顯微外科技術(shù)、不犧牲肢體主干血管等優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損并感染的理想皮瓣。但對(duì)于小腿皮瓣沒(méi)有條件應(yīng)用及對(duì)小腿外形要求較高的年輕患者，我們采用供區(qū)比較隱蔽、質(zhì)地較好的游離股前外皮瓣。自徐傳達(dá)等［2］1984年首次報(bào)道股前外側(cè)皮瓣以來(lái)，目前此皮瓣已成為治療四肢大面積皮膚軟組織缺損最常用手段之一［3］。2008年7月～2012年2月，我們應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和股前外側(cè)游離皮瓣兩種皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損并感染14例，其中，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣10例，應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣4例，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組14例，男性12例，女性2例;年齡3～59歲。其中骨折內(nèi)固定術(shù)后感染8例，銳器刺傷足跟2例，因術(shù)后臥床足跟皮膚破潰1例，硬物砸傷導(dǎo)致足跟部皮膚壞死2例。病程3～4個(gè)月6例，1～2個(gè)月7例，23年1例。皮瓣缺損面積1cm×2cm～13cm×33cm，切取皮瓣大小3cm×4cm～15cm×35cm。手術(shù)時(shí)間70～420min，用藥時(shí)間8～55d;入院后先行VSD覆蓋引流后行皮瓣修復(fù)2例，且所有手術(shù)均為擇期手術(shù);6例創(chuàng)面皮下組織壞死、液化、溢膿，2例跟腱部分壞死，4例內(nèi)固定術(shù)后感染并竇道形成，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌，均無(wú)合并骨髓炎。

2 手術(shù)方法

2.1 遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)方式 術(shù)前用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀檢查，確定腓動(dòng)脈在外踝后上發(fā)出的穿支位于外踝上約3～5cm處，以此處作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以腘窩中點(diǎn)至外踝和跟腱中點(diǎn)的連線作為皮瓣的軸線，根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小和位置，設(shè)計(jì)島狀皮瓣。

手術(shù)全程在止血帶控制下進(jìn)行，沿創(chuàng)面皮緣2mm左右開(kāi)始清創(chuàng)，切去壞死皮膚組織，切除創(chuàng)面周圍增生瘢痕組織，刮除炎性肉芽組織至跟骨新鮮創(chuàng)面，過(guò)氧化氫及生理鹽水沖洗創(chuàng)面。根據(jù)擴(kuò)創(chuàng)后受區(qū)大小設(shè)計(jì)皮瓣，且皮瓣大小應(yīng)較受區(qū)創(chuàng)面大1～2cm為宜。以皮瓣近段開(kāi)始切開(kāi)皮膚、皮下組織，直達(dá)深筋膜下間隙，將腓腸神經(jīng)和小隱靜脈自近端切斷并結(jié)扎。在深筋膜下間隙由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖，電凝穿支血管并隨時(shí)將皮膚與深筋膜縫合固定幾針，防止二者脫離，至蒂部時(shí)，從跟腱側(cè)掀起皮瓣，觀察腓遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支血管的位置，防止損傷，放松止血帶，觀察血液循環(huán)良好，小隱靜脈無(wú)怒張，向遠(yuǎn)端切開(kāi)皮下隧道，將皮瓣沿蒂部行180°轉(zhuǎn)移，填充創(chuàng)面，觀察面積相當(dāng)，將皮瓣與受瓣區(qū)縫合。

2 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)方式 以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線為軸線，連線中點(diǎn)與腹股溝中點(diǎn)連線為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影，根據(jù)跟部創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣。

先切開(kāi)皮瓣血管蒂部皮膚、皮下組織，由股直肌與股前外側(cè)肌間隙進(jìn)入，在股直肌與股中間肌間找出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，再?gòu)钠ぐ晖鈧?cè)切開(kāi)皮膚、深筋膜，細(xì)致向血管蒂中心解剖，并將深筋膜與皮下間斷縫合幾針，避免深筋膜與皮膚分離而影響皮瓣血運(yùn)。皮瓣下動(dòng)脈穿支分為肌間隙動(dòng)脈穿支和肌皮動(dòng)脈穿支。如為前者，可直接游離至股外側(cè)皮膚淺筋膜處。如為后者，可采用近端向遠(yuǎn)端順行游離與遠(yuǎn)端向近端逆行游離相結(jié)合的方法，從股外側(cè)肌中把第一肌動(dòng)脈穿支游離出來(lái)，血管游離時(shí)可保留周圍部分肌袖，若皮瓣面積較大時(shí)刻攜帶第二、第三穿支，用相同方法解剖游離，最后切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)，將股前外皮瓣完全游離，觀察皮瓣遠(yuǎn)端滲血明顯遂斷蒂。將切下游離皮瓣覆蓋足創(chuàng)面并縫合固定，找出脛后靜脈及大隱靜脈，血管夾夾閉后觀查足趾末梢血運(yùn)好，調(diào)整好合適長(zhǎng)度，在顯微鏡下吻合脛后動(dòng)脈－旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其2條伴行靜脈，觀察皮瓣邊緣滲血良好，縫合周圍皮膚。

結(jié) 果

本組14例皮瓣，應(yīng)用兩種方法治療足跟部軟組織缺損并感染，其中，第1種方法應(yīng)用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣10例，皮瓣大小由3cm×4cm～6cm×12cm，手術(shù)時(shí)間為70～165min，第2種方法應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣4例，皮瓣大小由5cm×6cm～15cm×35cm，手術(shù)時(shí)間為75～420min。14例皮瓣中術(shù)后1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，Ⅱ期游離植皮，2例皮瓣外觀較為臃腫，患者穿鞋困難、行走不便，經(jīng)Ⅱ期手術(shù)修薄皮瓣，效果滿意。其余術(shù)后無(wú)皮瓣壞死、無(wú)血管危象及感染等并發(fā)癥。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。隨訪8～48個(gè)月，根據(jù)AOFAS踝后足功能評(píng)分，14例病例據(jù)評(píng)分表中關(guān)于疼痛、功能等多方面指標(biāo)綜合得分，80分以上9例，60～80分3例，60分以下2例。

典型病例1:患者男性，3歲，外傷致右足跟外側(cè)皮膚逐漸壞死，受傷后X線片骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，在當(dāng)?shù)亻T診行換藥處理，間斷口服消炎藥半月余，效果不佳，為求進(jìn)一步診療入院就診。查體:患者一般情況好，右足跟骨外側(cè)見(jiàn)一2cm×2cm圓形皮膚壞死，周圍大片皮膚有紅、腫等炎性反應(yīng)表現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右足外側(cè)感覺(jué)麻木，遠(yuǎn)端感覺(jué)活動(dòng)可。診斷為:右足跟骨慢性炎癥伴皮膚缺損;入院后第3d行清創(chuàng)取同側(cè)小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)中沿創(chuàng)面處皮緣2mm左右開(kāi)始清創(chuàng)，切去壞死組織、皮膚，刮匙刮除周圍變性肉芽組織至新鮮創(chuàng)面，刮除深部部分骨質(zhì)，觀察創(chuàng)面面積約2cm×3cm左右。逆行切取右小腿2cm×7cm腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣成活，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪1年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意(圖1)。

典型病例2:患者女性，25歲，車禍傷及左踝關(guān)節(jié)、左足，外院簡(jiǎn)單包扎后急來(lái)我院就診。查體:一般情況好，左踝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)側(cè)及左足背皮膚挫傷、毀損，周圍皮膚挫傷重，污染重，創(chuàng)面滲血活躍，有活動(dòng)性出血，足跟部皮膚潛行撕脫，血運(yùn)差，趾短伸肌挫傷重，左足各足趾血運(yùn)差，感覺(jué)遲鈍。診斷為:(1)左足皮膚脫套傷;(2)左跟骨骨折;(3)左足、左踝部碾挫傷;(4)左足第一足趾骨折;入院后第15天行左足跟皮膚缺損清創(chuàng)取對(duì)側(cè)游離股前外皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中將左足跟壞死皮膚、足背及內(nèi)外踝皮膚，擴(kuò)創(chuàng)后觀察創(chuàng)面面積為13cm×33cm。切除左側(cè)大腿15cm×35cm游離股前外皮瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合，術(shù)后效果良好(圖2)。

圖1 a．足跟創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì);b．術(shù)中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣;c．術(shù)后小腿外形滿意

圖2 a．術(shù)前左足缺損創(chuàng)面;b．?dāng)嗟俚墓汕巴馄ぐ昙扒鍎?chuàng)后的缺損創(chuàng)面;c．術(shù)后外觀

討 論

由于足跟部軟組織覆蓋少、血運(yùn)不豐富等自身解剖特點(diǎn)，常伴跟骨、跟腱、鋼板等外露，多年來(lái)一直是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。以前主要采用長(zhǎng)期局部換藥創(chuàng)面新鮮后植皮覆蓋，長(zhǎng)期換藥痛苦大、費(fèi)用高、感染不易控制，且創(chuàng)面覆蓋后期容易產(chǎn)生瘢痕攣縮等并發(fā)癥。

1 皮瓣方案的選擇及修復(fù)方式比較

1.1 皮瓣方案的選擇 我們贊同龐水發(fā)等［4］提出的皮瓣移植應(yīng)遵循“先簡(jiǎn)后繁，就近不就遠(yuǎn)”等臨床應(yīng)用原則。當(dāng)足跟皮膚軟組織缺損較大，足底內(nèi)側(cè)切除范圍滿足不了修復(fù)的要求，特別是足踝內(nèi)側(cè)合并損傷，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈無(wú)法利用，用游離皮瓣技術(shù)操作比較復(fù)雜，安全系數(shù)不及帶蒂皮瓣，故常用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣作為首選。隨著顯微外科技術(shù)的深入發(fā)展，關(guān)于足跟部軟組織缺損并感染的患者，也可應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)缺損并感染的患者，游離皮瓣的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)小腿皮瓣沒(méi)有條件應(yīng)用時(shí);(2)足跟部缺損較大的創(chuàng)面;(3)應(yīng)用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)失敗時(shí);(4)對(duì)小腿外形要求較高的年輕患者及兒童患者。

1.2 遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與股前外側(cè)皮瓣兩種修復(fù)方式的修復(fù)效果比較 遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣小腿后部瘢痕明顯，足跟部外觀良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。股前外側(cè)皮瓣股前外側(cè)瘢痕明顯，足跟部外觀良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣可攜帶感覺(jué)神經(jīng)，有恢復(fù)皮膚感覺(jué)的功能;(2)不需要顯微外科技術(shù)而且手術(shù)時(shí)間短;(3)不犧牲脛前、脛后、腓動(dòng)脈三支主要血管，不會(huì)對(duì)足部血循環(huán)產(chǎn)生影響;(4)手術(shù)簡(jiǎn)單且成功率高;(5)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，若切除寬度較小，可直接縫合，不需另外植皮。Serkan 等［5］和 Marco 等［6］利用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療跟骨感染合并潰瘍軟組織缺損的病人，取得很好的療效。Chen等［7］和Loannis等［8－9］采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療糖尿病導(dǎo)致的跟骨感染取得令人鼓舞的療效。

2.2 股前外側(cè)皮瓣優(yōu)點(diǎn):(1)供區(qū)比較隱蔽，可切取面積大;(2)不損傷大腿主干血管，血管分支解剖位置恒定;(3)皮瓣質(zhì)地好，皮瓣皮下脂肪稍厚，正好為足跟部作為足墊，符合其解剖特點(diǎn);(4)手術(shù)體位較舒適，手術(shù)技術(shù)比較成熟;游離皮瓣雖然有如上優(yōu)點(diǎn)但也有供區(qū)副損傷較大、需要顯微外科技術(shù)、操作復(fù)雜且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

3 手術(shù)注意事項(xiàng)

3.1 遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)中注意事項(xiàng):(1)蒂寬度:遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供主要靠腓腸動(dòng)脈周邊的血管網(wǎng)，深筋膜血管為此網(wǎng)的主要構(gòu)成部分。切皮瓣時(shí)筋膜蒂至少需2cm寬，而且隨著皮瓣切取面積增大，筋膜蒂也相應(yīng)的增寬，太寬也會(huì)使轉(zhuǎn)位旋轉(zhuǎn)困難。(2)蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)高度:腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝上5cm，此處為腓動(dòng)脈末梢皮支的穿出點(diǎn)，且這一點(diǎn)的位置變異很大，術(shù)前可用超聲多普勒血流檢測(cè)儀探查確認(rèn)腓動(dòng)脈末梢皮支位置，有助于手術(shù)的定位。(3)蒂?gòu)埩?一般參照皮瓣遠(yuǎn)側(cè)邊緣出血活躍，可認(rèn)為神經(jīng)血管筋膜蒂?gòu)埩m宜。(4)蒂隧道寬度:因筋膜蒂有一定的容量，隧道一側(cè)是外踝，一側(cè)是跟腱，無(wú)法向兩側(cè)擴(kuò)張，故筋膜蒂穿過(guò)隧道常會(huì)遇到一定壓力，故應(yīng)擴(kuò)充好隧道，以保證隧道寬敞，神經(jīng)血管筋膜蒂通過(guò)時(shí)不被壓迫。

3.2 股前外側(cè)皮瓣手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng):(1)術(shù)前用超聲多普勒血流檢測(cè)儀探查血管走向在肌皮支穿出點(diǎn)，有助于手術(shù)的定位;(2)在股外側(cè)肌和股直肌之間隙找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支后，首先分離出至股外側(cè)的神經(jīng)，避免損傷引起肌肉癱瘓;(3)斷蒂前應(yīng)檢查皮瓣血運(yùn)情況;(4)盡可能多吻合幾條靜脈，促進(jìn)血液回流，防止術(shù)后發(fā)生血管危象，當(dāng)吻合血管壓力過(guò)大時(shí)應(yīng)橋接血管;(5)術(shù)后皮瓣下常規(guī)放置半管引流，避免淤血張力致使治療失敗。

此外，Xu等［10］應(yīng)用前鋸肌肌皮瓣治療跟骨感染，認(rèn)為是一種行之有效的方法。Han等［11］研究發(fā)現(xiàn)部分或大部跟骨切除術(shù)可作為跟骨并發(fā)骨髓炎下肢截肢前的一種補(bǔ)救方法。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)跟部的慢性感染可用拇展?。?2］加中厚皮片植皮，但是仍需進(jìn)一步研究。對(duì)軟組織缺損較小的患者還可用局部小趾展肌皮瓣［13］。

綜上所述，我們主要采用兩種不同的皮瓣治療足跟部感染并軟組織缺損，有效地關(guān)閉了創(chuàng)面，阻止了感染，獲得了滿意的臨床效果。同時(shí)，也存在一些不足，如皮瓣無(wú)有效神經(jīng)支配，術(shù)后感覺(jué)差;皮瓣長(zhǎng)期摩擦易破潰;皮瓣比較臃腫，不利于穿鞋等。另外，皮瓣可切取的范圍大小，以報(bào)道的大量文獻(xiàn)資料來(lái)看本文討論的兩種皮瓣均無(wú)定論。

［1］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nevers:anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115 －1121．

［2］徐傳達(dá)，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等．股前外皮瓣的解剖學(xué)［J］．臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，23(2):138－139．

［3］陽(yáng)晟，唐哲明，梁祖建，等．股前外穿支皮瓣修復(fù)小腿及足部軟組織缺損［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(4):226－227．

［4］龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等．皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則［J］．中華顯微外科雜志，2010，33(1):1 －2.

［5］ Yildirim S，Gideroqlu K，Akoz T，et al．The simple and effective choice for treatment of chronic calcaneal osteomyelitis neurocutaneous flaps［J］．Plast Reconstr Surg，2003，111(2):753－760.

［6］ Fraccalvieri M，Bogetti P，Verna G，et al．Distally based fasciocutaneous sural flap for foot reconstruction:a retrospective reviewof 10 years experience［J］．Foot Ankle Int，2008，29(2):191 －198.

［7］ Chen SL，Chen TM，Chang SC，et al．Distally based sural fasciocutaneous flap for chronic calcaneal osteomyelitis in diabetic patients［J］．Annal Plastic Surg，2005，54(1):44 －48.

［8］ Lgnatiadis TA，Tsiampa VA，Galanakos SP，et al．The reverse sural fasciocutaneous flap for the treatment of the treatment of traumatic，infectious or diabetic foot and ankle wounds:a retrospective reviewof 16 patients［J］．Diabetic Foot Ankle，2011，57(3):5653 －5657.

［9］ Lgnatiadis IA，Tsiampa VA，Arapoglou DK，et al．Surgical management of a diabetic calcaneal ulceration and osteomyelitis with a partial calcanectomy and a sural neurofasciocutaneous flap［J］．Diabetic Foot Ankle，2010，83(1):5544 －5548.

［10］ Xu XY，Zhu Y，Liu JH．Treatment of calcaneal osteomyelitis with free serratus anterior muscle flap transfer［J］．Foot Ankle Int，2009，30(11):1088 －1093．

［11］ Han PY，Ezquerro R．Surgical treatment of pressure ulcers of the heel in skilled nursing facilities［J］．J AM Podiatr Med Assoc，2011，101(2):167 －175.

［12］ Zgonis T，Orphanos J，Roukis TS，et al．Use of a muscle flap and split－thickness skin graft for a calcaneal osteomyelitis after an open reduction and internal fixation［J］．J Am Podiatric Med Association，2008，98(2):139 －142.

［13］ Bibbo C，Stough JD．Reduction calcaneoplasty and local muscle rotation flap as a salvage option for calcaneal osteomyelitis with soft tissue defect［J］．Foot Ankle Int，2012，51(3):375－378.