吳春林

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西桂林 541002)

大多數(shù)腎小球腎炎中，體液免疫介導的損傷主要是由于腎小球內(nèi)不同部位形成免疫復合物沉積，包括免疫球蛋白(Ig)、補體和其他蛋白，與腎小球疾病密切相關。Ig與補體參與的腎臟損傷的體液免疫機制已得到公認，因此這些指標的測定對于腎臟疾病的診斷、治療和預后評估具有重要指導意義。我們通過探討腎病患者血清免疫球蛋白(IgG、IgA)、補體(C3、C4)、白蛋白(Alb)、24 h尿蛋白定量、血脂等臨床指標與腎臟病理學的關聯(lián)性，為今后提高腎病的診治水平提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

隨機抽取2006年至2012年南溪山醫(yī)院腎活檢患者251例，其中男160例、女91例，年齡13～81歲。病理診斷包括IgA腎病(IgAN)106例、膜性腎病(MN)19例、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)14例、微小病變性腎病(MCD)7例、狼瘡性腎炎(LN)7例、乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN)5例、高血壓腎損傷8例?；颊叩腁lb水平為39.40(33.80～42.60)g/L，尿蛋白為0.79(0.41～2.48)g/24 h，總膽固醇(TC)為4.61(3.90～5.81)mmol/L，甘油三酯(TG)為 1.74(1.25～2.75)mmol/L，血清肌酐(SCr)為82.40(65.20～112.20)μmol/L。健康對照組56名均選自廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院門診健康體檢者，其中男23名、女33名，年齡14～79歲。

二、評分標準

沉積在腎臟組織中的IgG、IgA、C3免疫熒光強度評分標準:0分，無;1分，弱;2分，中;3分，強。

腎小球系膜增生程度評分(簡稱系膜增生評分)標準:0級，無;1級，輕度;2級，中度;3級，重度。

三、方法

采用免疫透射比濁法測定 IgG、IgA、C3、C4、尿蛋白;采用溴甲酚綠法測定Alb，采用苦味酸法測定SCr，采用氧化酶法測定TC、TG。儀器為德國Roche MODULAR P800全自動生化分析儀，均使用配套試劑。

將所有患者的血清 IgG、IgA、C3、C4、系膜增生評分與 Alb、24 h尿蛋白定量、TC、TG、SCr及IgG、IgA、C3免疫熒光強度評分進行相關性分析。對健康對照組及各腎病組的IgG、IgA、C3、C4水平進行比較。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。相關性分析用非參數(shù)檢驗的Spearman相關系數(shù)計算。健康對照組及各腎病組血清IgG、IgA、補體C3、C4的比較用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、相關性分析

血清IgG、IgA與Alb及IgA、C3免疫熒光強度呈正相關(P＜0.05)，與24 h尿蛋白定量、TC呈負相關(P＜0.05);血清C3、C4與TC、TG呈正相關(P＜0.05)，與IgG、IgA、C3免疫熒光強度呈負相關(P＜0.05);系膜增生評分與血清IgA、TG及IgA、C3免疫熒光強度呈正相關(P＜0.05)，與血清C3呈負相關(P＜0.05)。見表1。

二、各腎病組及健康對照組 IgG、IgA、C3、C4水平比較

MCD組血清IgG水平最低，與IgAN組、FSGS組、LN組、HBV-GN組、高血壓腎損傷組及健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但與MN比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。IgAN組血清IgA水平最高，與MN組、FSGS組、MCD組及健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但與LN組、HBV-GN組、高血壓腎損傷組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。LN組血清C3、C4水平最低，與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表1 血清IgG、IgA、C3、C4、系膜增生評分與Alb、24 h尿蛋白定量、血脂、SCr及IgG、IgA、C3免疫熒光強度評分的相關性分析

表2 各腎病組及健康對照組IgG、IgA、C3、C4水平比較 (g/L)

討 論

血清Ig是檢查機體體液免疫功能的一項重要指標。人類的 Ig可分為 IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。Ig多克隆增高主要見于感染、淋巴瘤、自身免疫性疾病、肝病等;Ig單克隆增高主要見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等;Ig水平降低常見于各類先天性或獲得性免疫缺陷病、腎病綜合征等。補體系統(tǒng)廣泛參與機體的抗感染防御反應、介導細胞溶解、調(diào)理吞噬、免疫黏附、參與炎癥反應引起機體免疫損傷等。補體C3降低常見于急性腎炎、LN、膜增殖性腎小球腎炎、HBV-GN、感染、肝病等;補體C4降低主要見于LN、感染、肝病等［1］。

30%～50%的IgAN患者可有血清IgA水平升高［2］。本研究中IgAN患者的血清IgA水平在各腎病組中是最高的，但與LN組、HBV-GN組、高血壓腎損害組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。血清IgA水平升高，提示IgAN、LN、HBVGN等可能性相對較大。患者血清IgA水平越高，血清補體C3水平越低、腎臟沉積的IgA和C3就越多，患者的腎小球系膜增生程度就越嚴重。對轉(zhuǎn)基因小鼠的研究發(fā)現(xiàn)IgA與有膜結(jié)合力的CD89形成可溶性CD89-IgA復合物后，系膜區(qū)出現(xiàn)大量IgA沉積。IgAN患者的血清中大分子IgA水平增加，可能與IgA-O-糖基化結(jié)構(gòu)缺陷有關，促使其更容易在系膜區(qū)滯留［3］。IgA單獨沉積也足以觸發(fā)腎小球損傷，充分說明IgA有刺激系膜細胞增生及活化炎癥反應的作用［1］。迄今為止，尚無一種方法能改變IgA在系膜區(qū)的沉積，只能在發(fā)病機制的后續(xù)過程通過改變炎癥反應及炎癥狀態(tài)來減少腎小球硬化。

本研究顯示血清 C3、C4水平與腎臟 IgG、IgA、C3免疫熒光強度評分均呈負相關，說明腎小球內(nèi)免疫復合物沉積會消耗大量血清補體。血清補體水平越低，提示體內(nèi)補體系統(tǒng)激活，腎小球內(nèi)的免疫反應就越劇烈，對腎臟的損傷也越嚴重。LN組的血清C3、C4水平在各腎病組中是最低的，與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。說明LN患者體內(nèi)的自身免疫反應較其他腎病更劇烈，故補體C3、C4水平對于LN的鑒別診斷、判斷活動性、指導治療具有重要價值。在與免疫有關的腎小球腎炎發(fā)病過程中，阻斷補體的作用能緩解組織損傷。補體抑制劑的發(fā)展為炎性疾病的治療提供了新途徑，但臨床補體抑制劑的臨床應用仍面臨諸多問題，還需今后深入研究［4］。

本研究還顯示血清IgG、IgA水平與Alb呈正相關，與24 h尿蛋白定量呈負相關，說明大量蛋白尿可導致體內(nèi)Alb大量流失，進而可出現(xiàn)低Ig血癥。MCD患者的血清IgG水平最低，其次是MN患者。究其原因，是因為MCD患者的臨床表現(xiàn)就是低 Alb血癥的腎病綜合征，MN患者約80%表現(xiàn)為腎病綜合征。低Ig血癥，尤其是低IgG血癥易出現(xiàn)免疫功能紊亂，誘發(fā)感染，這是腎病綜合征易并發(fā)感染的重要原因之一。高脂血癥可促進系膜細胞增生、基質(zhì)增多、腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進腎臟病變的慢性進展［2，5］。本研究中 TG 與系膜增生評分、C3、C4 均呈正相關也反映出高脂血癥的危害。Ruan等［6］通過炎癥介質(zhì)對腎臟膽固醇代謝的影響，認為脂質(zhì)與炎癥協(xié)同導致腎毒性，炎癥可破壞系膜細胞膽固醇的動態(tài)平衡，系膜細胞對脂質(zhì)的攝取增加，排出減少，從而導致腎臟的脂質(zhì)沉積。另外，已有相關文獻［7-8］報道高脂血癥患者血清C3、C4水平均升高。由此可看出，通過降低24 h尿蛋白定量水平以減少體內(nèi)Alb的流失，改善高脂血癥，均可調(diào)節(jié)體內(nèi)Ig及補體水平，減輕腎臟病理損傷，減少感染等并發(fā)癥。

綜上所述，Ig、補體、尿蛋白、Alb、血脂對于腎臟疾病的診斷、治療和預后評估具有重要指導意義。但需注意這些指標可能會存在較多的影響因素，如感染、腫瘤、肝病等均會使患者Ig及補體水平發(fā)生明顯變化。故不能僅憑某一種或幾種指標的變化進行腎病的診治，而應在參考有無影響因素的情況下，結(jié)合更多的臨床指標和腎臟病理進行綜合判斷。

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