陳險峰，周庭銀

(上海第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院實驗診斷科，上海200003)

下呼吸道感染是呼吸系統(tǒng)的常見病，因此對痰標本進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗具有十分重要的意義。如何把好痰標本質(zhì)量關(guān)是培養(yǎng)前的一個重要問題。在臨床工作中所采集的痰標本很多是不合格的標本，結(jié)果導致培養(yǎng)不出細菌或即使培養(yǎng)出細菌也并非來自下呼吸道，而是口腔或咽部的正常菌群，這會導致臨床誤診及抗菌藥物的濫用。本研究對492例痰標本在培養(yǎng)前進行涂片、革蘭染色、鏡檢，根據(jù)上皮細胞及白細胞數(shù)量的多少，對痰標本的質(zhì)量進行評價，并和分離培養(yǎng)結(jié)果做對照分析。

材料和方法

一、材料

1.標本來源 2010年11月1日至2011年4月1日間，492例痰標本來自上海長征醫(yī)院住院及門診患者。

2.試劑和儀器 快速革蘭染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)，血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板以及CHROMagarTM瓊脂平板(上?？片敿挝⑸镉邢薰?。VITEK2-Compact自動化微生物鑒定儀及其配套的鑒定板條及藥物敏感性分析板條(法國生物梅里埃公司)。

二、方法

1.涂片染色鏡檢 用無菌棉簽盡量挑選膿性、黏液、血性等部位的痰標本，加入少量生理鹽水，充分攪拌混勻，制成均勻薄片，自然干燥后革蘭染色鏡檢。觀察白細胞和上皮細胞數(shù)目，根據(jù)《臨床微生物檢驗標準化操作》第2版［1］，并結(jié)合國內(nèi)外各種文獻資料，按照ABC三分類的標準對痰標本進行分類，A、B為合格痰標本，適合做培養(yǎng)，C為不合格痰標本，不適合做培養(yǎng)。

2.分離培養(yǎng) 用無菌鹽水洗滌痰標本，使痰液均質(zhì)化后備用。處理后痰液接種于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱平板和CHROMagarTM瓊脂平板，置5% ～10%CO2環(huán)境中，35℃培養(yǎng)18～24 h(CHROMagarTM假絲酵母顯色平板置30℃培養(yǎng))。細菌培養(yǎng)陽性者用VITEK2-Compact自動化微生物鑒定儀進行鑒定和體外藥物敏感性分析。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，各組間率的比較采用χ2檢驗，配對資料比較采用配對χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、痰標本的合格率

1.總合格率 收集492例痰標本，根據(jù)痰標本ABC三分類標準，合格的痰標本368例，合格率為74.80% ，其中A類痰標本187例，占總數(shù)的38.01%，B類痰標本181例，占總數(shù)的36.79%;不合格痰標本C類124例，占總數(shù)的25.20%。

2.不同性狀痰合格率的比較 492例痰標本涂片前對標本的性狀進行肉眼觀察，并按其ABC三分類進行統(tǒng)計，水或泡沫樣痰標本合格率低于其他性狀痰標本(P＜0.001)，見表1。

表1 492例不同性狀痰標本合格率的比較

3.不同顏色痰標本合格率的比較 無色的痰標本包括無色透明和無色渾濁2類標本。492例痰標本根據(jù)顏色分類見表2。無色痰標本合格率低于其他顏色痰標本(P＜0.001)。

表2 不同顏色痰標本合格率的比較

二、痰標本的細菌檢出率

1.ABC三分類與檢出率的關(guān)系 492例痰標本有330例標本檢出有細菌(排除草綠色鏈球菌、奈瑟菌等口腔正常菌群)，陽性檢出率為67.03%(復數(shù)菌僅算1例)，合格標本的檢出率為77.72%(286/368)，不合格標本的檢出率為35.48%(44/124)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，見表3。

表3 ABC三分類痰標本細菌檢出率

2.痰標本性狀與細菌檢出率的關(guān)系 痰涂片的性狀可以分為4類，即膿性、黏液狀、血性和水樣或泡沫樣。水或泡沫樣痰標本細菌檢出率低于其他性狀痰標本(P＜0.01)，見表4。

3.痰標本顏色與細菌檢出率的關(guān)系 根據(jù)痰標本的顏色可以分為無色(無色透明、無色渾濁)、白色、淡黃色、黃色、黃綠色、鐵銹色、紅色等7類，無色痰標本細菌檢出率低于其他顏色痰標本(P ＜0.05)，見表5。

表4 痰標本性狀與細菌檢出率比較

表5 痰標本顏色與細菌檢出率比較

三、合格痰標本涂片與培養(yǎng)的符合率

痰涂片與培養(yǎng)對照的結(jié)果可以分為4類，即涂片和培養(yǎng)均陽性、涂片和培養(yǎng)均陰性、涂片陽性而培養(yǎng)陰性、涂片陰性而培養(yǎng)陽性。合格痰標本涂片結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，其符合率為71.19%(262/368)，見表6、表7。

表6 368例合格痰標本涂片和培養(yǎng)結(jié)果比較［例(%)］

討 論

根據(jù)ABC分類法對痰標本是否合格進行分類，各地的報道各不相同，2003年韓志偉等［2］報道314份痰標本合格率為74.0%，楊嬌英等［3］報道200份標本的合格率僅有42.5%，肖卓［4］報道174例臨床痰標本合格率為36.2%。本研究492例痰標本，合格368例，占74.80%，與韓志偉等報道基本一致。

造成痰標本合格率差異主要有兩方面因素。一方面是臨床醫(yī)護人員對痰標本采集不重視，如留置痰液不規(guī)范，往往醫(yī)護人員沒有給予患者指導，導致患者沒有從深部咳痰，留取的是唾液標本。另一方面是實驗室檢驗人員的問題，在痰涂片時沒有選擇膿性、黏性或血性的部位挑取涂片，涂片厚薄程度不當?shù)?。這些因素都會不同程度地影響痰涂片的質(zhì)量。

痰標本合格率的判斷取決于低倍鏡下的白細胞數(shù)和上皮細胞數(shù)，而涂片的厚薄能直接影響鏡下細胞的數(shù)量。涂片太厚會導致細胞數(shù)量過多，細胞之間彼此相疊，導致白細胞和上皮細胞計數(shù)的誤差;涂片太薄導致細胞量少，從而影響合格率的判斷。因此涂片不但要求厚薄適宜，也要求涂片均勻。有時盡管制片過程中檢驗人員做到了均勻涂片，但也不能保證鏡下細胞和細菌都是均勻分布的，所以鏡檢需要觀察多個視野才能保證鏡檢的準確性。

在處理痰標本之前，對標本進行肉眼觀察，表1結(jié)果顯示不同性狀的痰標本其合格率差異很大。尤其是膿性、血性標本的合格率相對較高，而水樣或泡沫樣痰的合格率較低。所以在鏡檢前肉眼篩選痰標本的過程中，要特別關(guān)注水樣或泡沫樣的標本，應根據(jù)鏡檢的結(jié)果決定是否重新留置標本。表2結(jié)果顯示，不同顏色痰標本的合格率也不同，無色痰的合格率相對較低。

表3結(jié)果顯示A、B 2類標本的檢出率相對較高，是由于A、B 2類標本中膿性、黏液等標本較多，而C類標本中大多是水樣或泡沫樣標本之故。

表4結(jié)果顯示水樣或泡沫樣痰標本細菌檢出率較低。而膿性痰和血性痰的檢出率都相對較高。這表明膿性或血性的標本細菌感染的概率較大，遇到膿性或血性標本時應該仔細觀察鏡下細菌形態(tài)和培養(yǎng)的結(jié)果，避免細菌漏檢。

表5結(jié)果顯示通過顏色區(qū)分的培養(yǎng)結(jié)果有著明顯的不同，這與國外 Johnson等［5］報道的結(jié)果基本一致。淡黃色、黃綠色、黃色和鐵銹色痰標本細菌的檢出率相對較高。如果痰液標本是白色或無色的，其細菌檢出率很低。根據(jù)顏色對標本進行初篩，判斷是否繼續(xù)培養(yǎng)或重新留置標本。

表6結(jié)果顯示，368例痰標本中涂片與培養(yǎng)結(jié)果的符合率達到71.19%，與國內(nèi)學者張蓓等［6］報道在160份合格痰標本中涂片與培養(yǎng)結(jié)果的符合率為75.0%的結(jié)果基本一致，但較賀靖冬等［7］的65.6%結(jié)果稍高，證明痰涂片檢查對細菌培養(yǎng)結(jié)果具有預先判斷的輔助價值。

表7中出現(xiàn)涂片陽性、培養(yǎng)未見相應細菌的情況，可能是痰標本中苛養(yǎng)菌不能在普通培養(yǎng)基上生長或是其他生長緩慢的細菌所致，另外痰標本不及時送檢也可以導致細菌死亡。有文獻表明見到有芽胞的革蘭陽性桿菌及兩端尖的革蘭陰性桿菌，而培養(yǎng)陰性，可能是由于厭氧菌感染，在普通條件下不能生長之故［6］。但鏡下細菌是否為厭氧菌值得進一步探討。

一般而言，鏡檢看到的細菌在合適的培養(yǎng)條件下都應該能被培養(yǎng)出來，但表7中出現(xiàn)涂片未見到細菌而培養(yǎng)檢出相應細菌的情況，有可能是涂片太薄，沒有挑取膿性或黏性標本，或是不動桿菌屬，其鏡下形態(tài)呈革蘭陰性球桿菌形態(tài)，與奈瑟菌相似，易混淆。這些都是造成涂片陰性而培養(yǎng)陽性的重要原因。

綜上所述，痰標本涂片的革蘭染色是最簡便和經(jīng)濟的下呼吸道感染性疾病的快速診斷方法之一，其結(jié)果比培養(yǎng)快，并且能在早期為患者的治療和診斷提供重要信息。痰涂片革蘭染色可以篩選出合格的痰標本，提高痰培養(yǎng)的細菌檢出率［8］。肉眼觀察痰標本的性狀和顏色可以對細菌培養(yǎng)結(jié)果具有預先判斷的輔助價值。若對痰標本不進行鏡檢剔除，所有痰標本均進行培養(yǎng)，會使細菌檢出率下降，有可能導致病原學診斷的錯誤。根據(jù)涂片染色的結(jié)果可以判斷細菌的革蘭屬性，觀察細菌的形態(tài)大小和排列方式，初步判斷細菌種類，從而協(xié)助臨床選擇抗菌藥物。檢驗人員在鑒定細菌時應結(jié)合涂片與培養(yǎng)結(jié)果，判斷兩者是否一致，這種做法有助于提高痰標本細菌檢出的準確性，所以痰標本革蘭染色涂片是非常有價值的。

［1］周庭銀.臨床微生物檢驗標準化操作［M］.第2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2010:263.

［2］韓志偉，廖雪梅.痰標本涂片檢查與培養(yǎng)結(jié)果分析［J］.中國微生態(tài)學雜志，2003，15(5):279-280.

［3］楊嬌英，鐘毓瓊，蔡志軍.85份合格咳痰標本涂片檢查與培養(yǎng)結(jié)果分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6(7):556-557.

［4］肖 卓.痰涂片革蘭氏染色臨床價值探討［J］.黑龍江醫(yī)學，2004，47(9):682.

［5］Johnson AL，Hampson DF，Hampson NB.Sputum color:potential implications for clinical practice［J］.Respir Care，2008，53(4):450-454.

［6］張 蓓，熊 薇.230份痰標本涂片檢查與培養(yǎng)結(jié)果分析［J］.江西醫(yī)學檢驗，2001，19(5):285-286.

［7］賀靖冬，李 慶，高 強.889份痰標本涂片與培養(yǎng)結(jié)果分析［J］.江西醫(yī)學檢驗，2005，23(6):553-554.

［8］楊 朵，辛續(xù)麗，馬東媛，等.痰培養(yǎng)標本合格性評估標準的比較［J］.檢驗醫(yī)學，2012，27(9):773-775.