郁 淼，張 莉，秦 兵

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院檢驗(yàn)科，上海202150)

重度子癇前期是妊娠婦女特有的疾病，除有高血壓、蛋白尿、水腫外，常伴有各種終末器官損傷，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，威脅母嬰健康，孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率高。重度子癇前期的腎功能損傷可達(dá)15%。在重度子癇前期診斷中檢測(cè)腎功能非常重要。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)是腎功能的直接反映。由經(jīng)皮微穿刺測(cè)定GFR受到使用限制，臨床常規(guī)檢測(cè)多用肌酐(Cr)代替GFR。但是Cr依然受到諸多限制，如外源性Cr的攝入、腎功能的代償能力等的影響。敏感、準(zhǔn)確、早期反映腎功能的檢測(cè)指標(biāo)是臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)工作者長期以來探尋的目標(biāo)。血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys C)是近年來發(fā)現(xiàn)的較理想的GFR相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)［1］。國內(nèi)、外雖有Cys C與重度子癇前期腎功能關(guān)系的報(bào)道［2-3］，但缺少對(duì)正常婦女、妊娠婦女、子癇前期患者Cys C與腎功能系統(tǒng)的研究。為此，我們檢測(cè)了正常婦女、不同孕期妊娠婦女和重度子癇前期患者的Cys C、Cr濃度，探討Cys C在診斷重度子癇前期中的意義。

材料和方法

一、樣本來源

樣本采集自2009年2月至2012年1月間在新華醫(yī)院崇明分院婦產(chǎn)科進(jìn)行圍產(chǎn)期保鍵檢查的不同孕期的正常孕婦、重度子癇前期患者和門診進(jìn)行健康體檢的未孕婦女。病例組及對(duì)照組均排除原發(fā)性高血壓、既往腎臟病、糖尿病及嚴(yán)重貧血等病史。

二、診斷和分組

正常未孕組為健康體檢的未孕婦女216名，年齡21～39歲。正常妊娠組為不同孕期的正常孕婦797例，年齡20～39歲，其中孕1～12周193例、13～27周205例、28～34周196例、＞34周203例。重度子癇前期患者95例，年齡22～36歲。以34周作為早發(fā)型與晚發(fā)型的界定線，早發(fā)型重度子癇前期56例，晚發(fā)型重度子癇前期39例。重度子癇前期根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

三、儀器和試劑

日立7600全自動(dòng)生化分析儀。Cr和Cys C試劑及質(zhì)控品分別購于Denuo公司和景源公司。

四、方法

1.樣本處理 抽取所有對(duì)象空腹靜脈血3 mL，采用Anke TDL-5A濃度式離心機(jī)2 900×g離心10min分離血清，在室溫下4 h內(nèi)檢測(cè)完畢。

2.檢測(cè) 采用不精密度和不準(zhǔn)確度評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)性能，確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)在性能良好的條件下。Cys C檢測(cè)采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法;Cr測(cè)定采用肌氨酸氧化酶法。整個(gè)檢測(cè)過程質(zhì)控在控。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、正常未孕組、正常妊娠組及重度子癇前期組血清Cys C及Cr濃度比較

與正常未孕組相比，正常妊娠分組血清Cys C濃度從妊娠中期開始升高，28周以后升高更為明顯(P＜0.01);血清Cr濃度變化不明顯，正常妊娠組除孕期＞34周孕婦血清Cr濃度有所升高外(P＜0.05)，其余各孕期均有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

與正常妊娠組不同孕期孕婦比較，各孕期重度子癇前期患者血清Cys C均升高，早發(fā)型重度子癇升高最為明顯(P＜0.01)。早發(fā)型重度子癇前期患者血清Cys C濃度高于晚發(fā)型重度子癇前期(P＜0.05)。Cr在早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期患者中僅輕度升高(P＜0.05)，2組間Cr濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 正常未孕組、正常妊娠組、重度子癇前期組血清Cys C及Cr濃度比較(±s)

表1 正常未孕組、正常妊娠組、重度子癇前期組血清Cys C及Cr濃度比較(±s)

注:與同孕期正常妊娠組比較，*P＜0.05、＊＊P＜0.01;與晚發(fā)型重度子癇前期比較，#P＜0.05;與正常未孕組比較，▲P＜0.05、▲▲P＜0.01;與晚發(fā)型重復(fù)子癇前期組比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) Cys C(mg/L) Cr(μmol/L)正常未孕組216 0.82±0.11 66.09±10.46妊娠孕期1～12周正常妊娠組 193 0.84±0.10△ 65.13±9.21早發(fā)型重度子癇前期組 0 - -妊娠孕期13～27周正常妊娠組 205 0.89±0.12▲ 62.21±11.16早發(fā)型重度子癇前期組 10 1.83±0.26＊＊#△ 92.13±10.26*妊娠孕期28～34周正常妊娠組 196 1.19±0.13▲▲ 60.76±12.33早發(fā)型重度子癇前期組 46 1.91±0.16＊＊# 94.61±13.12*妊娠孕期＞34周正常妊娠組 203 1.26±0.17## 73.56±12.19▲晚發(fā)型重度子癇前期組 39 1.52±0.11＊＊ 86.03±12.09*

三、ROC曲線分析

Cys C的ROC曲線下面積(AUC)為0.96;Cr的AUC為0.81。Cys C對(duì)重度子癇前期的診斷價(jià)值明顯高于Cr，見圖1。

圖1 血清Cys C和Cr診斷重癥子癇前期的ROC曲線

討 論

產(chǎn)科通常將妊娠分為3期:妊娠初期3個(gè)月(即1～12周)稱妊娠早期;妊娠13～27周為妊娠中期;妊娠28周以后為妊娠晚期。本研究根據(jù)重度子癇前期的好發(fā)孕期，按妊娠早期、妊娠中期、妊娠28～34周和妊娠＞34周分組。重度子癇前期根據(jù)發(fā)病時(shí)間早晚可分為早發(fā)型和晚發(fā)型2種。有學(xué)者將起病于32周前的重度子癇前期列為早發(fā)之列，但更多的學(xué)者將起病于34周前的重度子癇前期稱為早發(fā)型［5-6］。

重度子癇前期是產(chǎn)科的常見病，嚴(yán)重威脅母嬰的健康。重度子癇前期時(shí)，全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，從而引起腎臟的結(jié)構(gòu)及功能變化。因此，及時(shí)了解腎功能狀態(tài)，對(duì)腎臟的早診斷、早治療、預(yù)防腎功能衰竭極為重要。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的一員，相對(duì)分子質(zhì)量為13 000，為堿性非糖化蛋白質(zhì)。Cys C廣泛存在于各種體液中，腦脊液中濃度最高，尿液中最低。Cys C產(chǎn)生和分泌的速率十分穩(wěn)定，各組織Cys C的生成率幾乎不受年齡、性別、肌肉量、炎癥、飲食、黃疸、脂血的影響。Cys C可以自由通過腎小球基底膜，再由近曲小管重新吸收并完全代謝。腎臟是清除循環(huán)中Cys C的惟一器官。因此，血清Cys C是反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性標(biāo)志物［7］。與目前臨床最常用的腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)——血清Cr相比，受影響因素少。當(dāng)GFR降低到50%的時(shí)候血中Cr含量才開始升高。許多研究報(bào)道，當(dāng)GFR降低到60%的時(shí)候血中Cys C濃度已開始升高。

本研究結(jié)果顯示，妊娠中期及晚期的血清Cys C明顯高于正常未孕婦女，且隨著孕期的延長，血清Cys C濃度逐漸升高;而血清Cr除孕期＞34周的孕婦高于正常未孕婦女外，其余孕期與正常未孕婦女基本處于同一濃度。這表明Cys C早于Cr升高，能更早的發(fā)現(xiàn)妊娠婦女腎臟功能的損傷情況，這與俞夏美等［8］在妊娠高血壓綜合征中血清Cys C變化的研究結(jié)果相一致。這一方面提示，隨著妊娠的進(jìn)展，腎臟負(fù)擔(dān)加重，在妊娠中晚期腎小球率過濾開始下降，由于血清Cys C對(duì)腎功能的變化比較敏感［9］，所以Cys C能較好的反映孕婦腎功能受損情況，這與臨床實(shí)踐是一致的;另一方面表明，由于妊娠早期體內(nèi)水分的增加，加之其他各種因素的影響，在妊娠早、中期血清Cr變化不明顯，這時(shí)的血清Cr濃度不能代表孕婦腎功能的實(shí)際情況，妊娠晚期血清Cr的升高程度與孕婦腎功能受損的嚴(yán)重程度也不平行［10］。與血清Cr相比，Cys C濃度的變化更能反映妊娠婦女腎臟受損的實(shí)際情況［11］。

在明確了妊娠婦女血清Cys C及Cr變化情況的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步分析了早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期患者血清Cys C和Cr的變化情況。與相同孕期的正常孕婦相比，早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期患者血清Cys C均明顯升高(P＜0.01)，這表明重度子癇前期患者血清Cys C濃度不僅與孕期延長有關(guān)，而且與患者腎臟功能相關(guān)。由此表明，在孕后期腎臟負(fù)擔(dān)加重的基礎(chǔ)上，子癇前期造成了腎臟的損傷。本研究結(jié)果和Thilaganathan等［12］報(bào)道的結(jié)果基本一致。早發(fā)型重度子癇前期患者Cys C比晚發(fā)型有更為明顯的升高(P＜0.05)，進(jìn)一步佐證了子癇前期的腎臟損傷。產(chǎn)科臨床經(jīng)驗(yàn)也表明，早發(fā)型重度子癇前期患者往往病情較為嚴(yán)重，包括腎臟在內(nèi)的多器官受損比較明顯，這也提示血清Cys C濃度的變化可能與重度子癇前期患者的腎臟受損程度存在著一定的關(guān)系。進(jìn)一步設(shè)想，如果兩者確實(shí)存在著某種關(guān)聯(lián)，那么臨床上就可以通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清Cys C濃度的變化來判斷重度子癇前期患者腎小球上皮細(xì)胞實(shí)際受損的程度，從而避免或減少了為明確腎臟受損程度而進(jìn)行的腎臟活檢。而血清Cr濃度在早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期患者中雖然也有所升高，但兩者之間無明顯差異(P＞0.05)。這也許是因?yàn)橹囟茸影B前期的發(fā)病是一個(gè)病理過程，而血清Cr并不能及時(shí)反映病情的嚴(yán)重程度。

本研究對(duì)血清Cys C和Cr的ROC曲線分析表明，以AUC≥0.9為標(biāo)準(zhǔn)，Cys C對(duì)重度子癇前期具有較高的診斷價(jià)值，而血清Cr濃度對(duì)實(shí)際病情的診斷價(jià)值不大。因此，有必要積累更多的重度子癇前期患者的血清Cys C數(shù)據(jù)，以明確診斷重度子癇前期的臨界值，從而得出血清Cys C對(duì)診斷重度子癇前期的敏感性和特異性。

血清Cys C的檢測(cè)對(duì)正常妊娠女性是十分必要的，尤其是對(duì)重度子癇前期的患者，其結(jié)果有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷。積累更多的重度子癇前期患者血清Cys C數(shù)據(jù)資料，進(jìn)一步明確兩者的關(guān)系是十分有益的。

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