盧曙芳，陳偉寧

（紹興文理學院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000，1.內分泌科；2.心內科）

隨著我國經濟快速發(fā)展，人民生活方式發(fā)生改變，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）發(fā)病率明顯上升。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是多種大血管危險因素聚集一體的病理狀態(tài)。蔣雷等[1]調查顯示MS在初發(fā)2型糖尿病（T2DM）人群中患病率已高達47.9%。大血管病變?yōu)門2DM的主要并發(fā)癥及死亡原因。本研究通過了解T2DM伴MS時血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的改變，探討其對T2DM合并MS及大血管病變的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 根據1999年WHO制訂的DM診斷標準，選擇2010年9月-2012年9月我院內分泌科門診及住院T2DM患者163例，男92例，女71例，年齡39～84歲，平均（54.7±12.6）歲。其中無MS的T2DM患者（DM組）84例，男45例，女39例，年齡40～82歲，平均（53.8±10.5）歲；T2DM合并MS患者（MS組）79例，男47例，女32例，年齡39～84歲，平均（56.1±13.8）歲。MS診斷標準：按照2004年中華醫(yī)學會糖尿病分會的建議，符合以下4個組成成分中的3個或以上者：①超重或肥胖，體質量指數（BMI）≥25.0 kg/m2；②高血糖：空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L（110 mg/dL），和（或）糖負荷后血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL），和（或）已確診為DM并治療者；③高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）已確診為高血壓并治療者；④ 血脂紊亂：空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L（150 mg/dL），和（或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性＜O.9 mmol/L（35 mg/dL），女性＜1.0 mmol/L（39 mg/dL）。排除肝腎功能不全、慢性胃腸疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、妊娠、酗酒等；且近2周未用過葉酸、維生素B12、維生素B6、利尿劑、口服避孕藥等。正常對照組（NC組）36例，系本院健康體檢者，男21例，女15例，年齡39～80歲，平均（52.7±11.3）歲。3組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查：測身高、體質量，計算BMI=體質量（kg）/身高2（m2）。采用汞柱式標準袖帶血壓計測量血壓（受檢者安靜休息5 min后測量上臂血壓，連續(xù)測量3次，取平均值）。

1.2.2 生化指標測定：全部受檢者均于清晨空腹（禁食8～10 h）取外周靜脈血，采用BECKMAN全自動生化儀AU5400測定Hcy、FBG、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。并測定T2DM患者饅頭餐（100 g面粉制作的饅頭）后2 h血糖（P2hBG）。其中Hcy測定采用循環(huán)酶法。

1.2.3 DM大血管病變的診斷依據[2]：有下列情況之一者：①腦血管疾病:有腦梗死病史或有腦出血病史或CT、MRI證實有腦梗死或腦出血改變；②冠心?。号R床有心肌梗死、心絞痛既往史或心電圖有典型的心肌缺血表現或有心功能不全或冠狀動脈造影顯示有動脈粥樣硬化；③外周血管疾病：間歇性跛行或足背和（或）脛后動脈搏動減弱或消失或血管超聲顯示周圍動脈硬化、斑塊形成或血管狹窄。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，采用方差分析。計數資料采用卡方檢驗。Hcy與其他參數間相關關系采用Spearman相關分析及多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般情況比較 MS組的Hcy、BMI、SBP、TG顯著高于NC組及DM組（P＜0.05或P＜0.01），HDLC顯著低于NC組及DM組（P＜0.01）。MS組的FBG、LDL-C顯著高于NC組（P＜0.05或P＜0.01）。DM組的Hcy、SBP、FBG、TG顯著高于NC組（P＜0.01），HDL-C顯著低于NC組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組一般情況比較（ ±s）

2.2 大血管病變發(fā)生情況 MS組的大血管病變發(fā)生率為49.4%，顯著高于DM組的24.3%（P＜0.05）。以Hcy＞15.0μmol/L為高Hcy血癥進一步分析顯示，MS組中高Hcy血癥組大血管病變發(fā)生率為58.1%，顯著高于正常Hcy組的35.9%（P＜0.05）；而DM組中高Hcy血癥組大血管病變發(fā)生率為30.8%，顯著高于正常Hcy組的15.5%（P＜0.05）。

2.3 Hcy水平與各項指標的相關分析 Spearman相關分析顯示，Hcy與BMI、SBP、DBP、FBG、P2hBG、TG、LDL-C呈顯著正相關（P＜0.01），與HDL-C呈顯著負相關（P＜0.01）（見表2）。

表2 血Hcy濃度與各指標相關性

以Hcy為自變量，BMI、SBP、DBP、FBG、P2hBG、TG、LDL-C、HDL-C為應變量，進行多元逐步回歸分析，僅BMI進入方程（標準偏回歸系數為0.245，P＜0.05）。

3 討論

T2DM最主要的并發(fā)癥及最常見的死亡原因為大血管病變。MS是大血管病變的獨立危險因子，主要組成成分包括中心性肥胖、高血壓、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和高血糖等。Mottillo等[3]的薈萃分析顯示MS患者心腦血管疾病發(fā)病率和病死率均明顯高于無MS人群。目前心腦血管疾病防治的標準治療強調多因素干預使LDL-C、血壓、血糖達到推薦目標，而在臨床實踐中，盡管我們努力使LDLC、血壓、血糖達標，但大血管事件仍有較高的發(fā)生率。

Hcy是一種血管損傷性氨基酸，高Hcy血癥可增加頸動脈內膜中層厚度，促進動脈粥樣硬化、血栓形成，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[4-6]。羅麗霞等[7]對90例急性腦梗死患者的研究表明急性腦梗死組血漿Hcy水平明顯高于對照組，認為Hcy為急性腦梗死發(fā)病的獨立危險因素。裴麗峰等[8]的研究表明血漿Hcy濃度在老年高血壓組升高，其中合并T2DM組比單純高血壓組更高；頸動脈內膜中層厚度在老年高血壓組增厚，其中T2DM組頸動脈內膜中層厚度比單純高血壓組增厚更為顯著，Pearson直線相關分析顯示血漿Hcy濃度與頸動脈內膜中層厚度呈正相關。江崇才等[9]選取青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院體檢中心860例24～7O歲體檢者為調查對象，結果顯示MS組血漿Hcy水平最高，MS組高Hcy血癥（血漿Hcy＞15.0μmol/L）檢出率為56.2%。

本研究結果表明T2DM患者血Hcy水平較正常對照者高，與文獻[10]報道相符，同時，T2DM伴MS患者的Hcy水平較單純T2DM患者高。Spearman相關分析表明Hcy與BMI、SBP、DBP、FBG、P2hBG、TG、LDL-C呈顯著正相關（P＜0.01），與HDL-C呈顯著負相關（P＜0.01），提示Hcy與MS多個因素均有一定相關性。進一步多元逐步回歸分析顯示：Hcy與BMI呈正相關（P＜0.05），與國外研究[11]一致，提示T2DM患者肥胖與Hcy水平升高密切相關。BMI已被認為是胰島素抵抗的臨床替代指標，T2DM、MS的發(fā)生與胰島素抵抗密切相關，胰島素抵抗可引起繼發(fā)性Hcy代謝障礙，導致Hcy水平升高[12]。本研究中，T2DM伴MS患者的大血管并發(fā)癥發(fā)生率高于單純T2DM患者。按Hcy水平進一步分為高Hcy血癥組及正常Hcy組，MS組中：高Hcy血癥組大血管病變發(fā)生率為58.1%，顯著高于正常Hcy組的35.9%（P＜0.05）；而DM組中：高Hcy血癥組大血管病變發(fā)生率為30.8%，顯著高于正常Hcy組的15.5%（P＜0.05）。Soinio等[13]對462例男性及368例女性T2DM患者進行了大樣本前瞻性研究，發(fā)現升高的血漿Hcy水平與T2DM患者的致死性和非致死性心血管事件發(fā)病率增加獨立相關?？赡軝C制為：在T2DM患者中，Hcy通過氧化應激系統(tǒng)影響內皮功能，促進LDL-C修飾，加重動脈粥樣硬化；同時，Hcy與糖基化終末產物有協(xié)同作用，使血管內皮暴露于糖基化終末產物，進而導致內皮的損傷[14]。在DM伴MS時，Hcy與血糖、血脂、血壓等代謝異常相互作用，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，對T2DM患者，尤其是伴MS者，在注意控制傳統(tǒng)大血管危險因子如血壓、血脂、體質量、血糖的同時，也應重視對Hcy的檢測和控制，這樣才能有效預防及延緩大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

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