中鐵二十局中心醫(yī)院心內(nèi)科（咸陽712000） 高勝利

冠心病正成為嚴重威脅人類健康的主要疾病 ，對冠心病的危險因素進行研究 ，有助于冠心病的防治。大量的流行病學研究表明：高齡 、吸煙 、高血壓 、高血脂 、糖尿病 、高尿酸血癥等均為冠心病的危險因素。除此之外，一些新的危險因素與冠心病的關(guān)系正逐漸引起人們的重視。國內(nèi)外有關(guān)研究表明：無論肱動脈脈壓 、主動脈脈壓 （P P）、主動脈脈壓指數(shù) （PPI）還是24h動態(tài)脈壓 ，均可預測冠狀動脈病變狹窄程度 ，且中心主動脈壓（CAP）、PP的預測價值更大［1］。我院于2012年1月至2012年12月對500例冠心病患者采用Judkins法進行冠狀動脈造影，并根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠狀動脈狹窄和冠狀動脈正常兩組，測定其主動脈壓、脈壓和血脂值，判斷中心主動脈壓、脈壓與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。以探討CAP、PP與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性 。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院科心內(nèi)科擬診或確診為冠心病患者500例 ，均經(jīng)臨床和實驗室檢查排除繼發(fā)性高血壓 、甲狀腺功能亢進 、瓣瓣病變等疾病 。均進行冠狀動脈造影，并根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為兩組。其中冠狀動脈狹窄組 （至少有1支血管內(nèi)徑狹 窄≥5O% ）：321例 （男211例 ，女110例），年齡39～76歲 ，平均58．1±9．7歲 。冠狀動脈正常組 （狹窄＜50% 或正常 者 ）：179例（男110例 ，女69例），年齡41～78歲 ，平均61．0±10．3歲，兩組患者在性別 、年齡等經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P ＞0．05），具有可比性 。

2 研究方法

2．1 血清指標 對所有受試者晨起空腹用真空管抽取肘正中靜脈血3ml，采用日本日立7020全自動分析儀測定總膽固醇 （T C）、甘油三酯 （T G）、低密度固醇（L D L－C）和高密度脂蛋白膽固醇。

2．2 冠狀動脈造影 采用Judkins法進行冠狀動脈脈造影，冠狀動脈病變狹窄程度判定采用直徑法，計算狹窄率 ＝1一［最小狹窄直徑狹窄 ÷近遠端平均直徑 ］×100，狹窄≥50%為冠狀動脈狹窄，冠狀動脈造影術(shù)中進行有創(chuàng)大動脈血壓測量，待造影導管進入升主動脈，觀察連續(xù)10個穩(wěn)定主動脈壓力波型后，記錄主動脈的血壓值 。數(shù)值計算：按公式PP＝ 收縮壓（SBP）一舒張壓（DBP）。

結(jié) 果

兩組血脂血壓比較 見附表。兩組TC、TG及H D C無顯著性差異（P ＞0．05）；冠狀動脈狹窄組LDL－C、SBP、PP高于冠狀動脈正常組 （P ＜0．01）。

討 論

從生理角度來看，越近心臟的動脈越是心血管事件多發(fā)的部位，如：主動脈、冠狀動脈、頸動脈是心血管事件最好發(fā)的三個部位，而肱動脈、橈動脈不是，中心動脈壓則恰恰能更準確地反映這一區(qū)域的血流動力學狀態(tài)，近年來，一些前瞻性的臨床隨訪研究證實：CAP升高與心腦腎等器官損害及其并發(fā)癥的發(fā)生率有非常密切的關(guān)系。高血壓病作為心血管事件的獨立危險因素之一被醫(yī)學界廣泛接受。描述血壓的4個參數(shù)中PP、SBP為血壓的波動部分，DBP、MAP為血壓的穩(wěn)定部分。大動脈硬化SBP升高，DBP降低，導致PP增加，從而使動脈血管壓力搏動負荷加重，血管內(nèi)皮功能受損，而DBP降低又使冠脈灌注不足，寬脈壓可導致動脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變及斷裂，促進內(nèi)皮功能障［4～5］。因此，PP增加是反映大動脈硬化的一個指標，加重冠脈粥樣硬化程度，誘導冠脈斑塊的不穩(wěn)定化，并使冠脈微小動脈重構(gòu)，降低冠脈血流儲備力，這正是其增加冠脈病變嚴重程度的原因。國內(nèi)黃娟等研究提示脈壓是冠心病的危險因素，脈壓增大高度預測冠心病的發(fā)生。通常認為經(jīng)由肱動脈血壓反映的血流動力學因素是導致高血壓病患者心血管并發(fā)癥的直接原因，然而，外周肱動脈壓并非在任何情況下都與中心動脈壓平行，中心動脈壓近年來越來越受到重視，其原因是因為目前的許多有關(guān)高血壓的臨床研究中，一些結(jié)果單用肱動脈血壓的降低難以解釋。而臨床研究和流行病學調(diào)查結(jié)果也在提示我們，中心動脈壓升高與心血管事件密切相關(guān)，其意義甚至超過肱動脈血壓。在美國進行的Strong heart study并糖尿病及血脂異常均無顯著性差異，冠心病組的中心動脈縮壓、脈壓均顯著高于非冠心病組；高血壓患者壓差大于40mmHg時，合并冠心病的比例明顯增加（80%），且與＜40mmHg組有顯著性差異，本研究通過左心導管直接測定主動脈壓力 ，結(jié)果顯示冠狀動脈狹窄組LD L－C、SBP、PP高于冠狀動脈正常組 ，提示主動脈CAP、PP可以預測冠狀動脈的病變程度 。從病理生理角度看，主動脈血壓變化才是導致心血管事件發(fā)生的直接因素 ，其價值應優(yōu)于肱動脈血壓變化［7］。Zakopoulos等評價了110例冠狀動脈造影證實有冠狀動脈疾病而無高血壓的患者動脈PP與冠狀動脈病變的嚴重程度 、頸動脈病變和左心室質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系 ，結(jié)果表明：PP是冠狀動脈病變嚴重程度最佳的預測因子 。本研究采用導管直接測定法證明冠狀動脈狹窄組主動脈 HDL－C、SBP、PP與非冠心病組的比較有極顯著性差異，提示主動脈CAP、PP是冠心病發(fā)展的一個重要的獨立的預測指標 ，是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立的危險因素 ?？傊鲃用}CAP、PP水平與冠狀動脈病及嚴重程度密切相關(guān) ，是冠狀動脈病變嚴重程度的預測因子 ?？蓱糜诠谛牟∥ｋU人群的早期干預 ，對臨床治療具有十分重要的指導意義。

附表 兩組患者血壓血脂比較（±s）

附表 兩組患者血壓血脂比較（±s）

組 別 n TC（mmol／L） TG（mmol／L） HLD－C（mmol／L）HDL－C（mmol／L） SBP（mmHg） PP（mmHg）冠狀動脈狹窄組 321 4．4±0．8 1．9±0．9 1．3±0．3 3．7±1．0 127．5±21 62．9±11冠狀動脈正常組 179 4．3±1．3 2．1±1．1 1．2±0．3 3．1±0．8 125．1±16 47．1±9 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

目前尚無有效降低脈壓而對舒張壓影響較小的特殊藥物。但已有研究證實，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可改善血管順應性。螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑，已被證實不僅能夠有效降壓，而且能夠改善動脈血管的彈性，可能對降壓有益。他汀類藥物能增加NO生成，減少內(nèi)皮素分泌，并加劇內(nèi)皮素清除，從而改善內(nèi)皮功能［2］，長期應用可改善大動脈彈性。一個雙盲研究發(fā)現(xiàn)，服用硝酸異山梨酯8周，老年單純收縮期高血壓患者的收縮壓、動態(tài)脈壓與安慰劑組相比明顯下降，而舒張壓無顯著變化。其機制是硝酸酯類藥物可通過減緩脈搏傳導速度和降低 壓力反射波來增強指數(shù)而縮小脈壓。盎格魯斯堪的維亞心臟終點事件試驗一降壓部分的分支研究ASCOT－BPLA的結(jié)果解釋提供了一 種新特點的機制，即以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案對心血管終點事件的益處與中心動脈壓的改善有關(guān)。Morgan等也發(fā)現(xiàn)長效鈣離子拮抗劑、噻嗪類利尿劑均能有效降低主動脈壓，但阿替洛爾降主動脈壓不如降外周血壓，而ACEI降主動脈壓強于外周動脈壓。在采用不同類型降壓藥物進行治療時，對主動脈壓的影響有所不同。在一項隨機交叉 比較噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、二氫類鈣拮抗劑 與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對外周動脈和主動脈收縮壓影響的研究中，發(fā)現(xiàn)噻嗪類利尿劑和二氫類鈣拮抗劑降低外周動脈和主動脈收縮壓的幅度相同，受體阻滯劑降低主動脈收縮壓的幅度小于外周動脈，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降低主動脈收縮壓的幅度大于外周動脈。主動脈壓作為心血管事件的獨立預測因子，為臨床抗動脈硬化治療提供更確切的指標，有效降低主動脈壓，改善大動脈功能，可更好的減少冠狀動脈臨床終點事件。綜上所述，脈壓是冠脈事件的一個良好預測指征，特別是其和靶器官損害的關(guān)系。在防治冠心病的過程中，控制已增大的脈壓可能對防止病情發(fā)展、改善預后產(chǎn)生積極影響。脈壓增大將引起主動脈管壁彈性進行性損傷、僵硬度增大，結(jié)果導致主動脈擴張，脈壓指數(shù)增大，形成惡性循環(huán)，最終動脈血管壓力搏動負荷增加，血管內(nèi)皮功能受損，促發(fā)動脈粥樣硬化［3，6］。同樣，主動脈壓較外周血壓承載更多的生物學信息，可作為反映冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能的重要指標。因此，降主動脈壓的潛在臨床價值在于一定程度上改善冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和功能。主動脈壓研究開拓了人們的視野，使人們醒悟到長期使用并信賴的外周動脈部的袖帶血壓并非是可信賴的，抗動脈硬化和降壓藥物對不同血管床的影響值得在今后的研究中加以關(guān)注。

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