陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （寶雞721001） 姚永遠(yuǎn) 肖春龍 吳家偉

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）常見于老年手術(shù)患者，文獻(xiàn)報道，對于非心臟外科手術(shù)患者術(shù)后1周中年患者POCD的發(fā)病率為19．2%，老年患者為25．8%；術(shù)后3個月中年患者的癥狀基本恢復(fù)，而老年患者仍有9．9%的發(fā)病率［1］。POCD的產(chǎn)生與麻醉方法選擇間的關(guān)系，仍是臨床上研究的重要課題，本研究主要觀察不同比重布比卡因腰麻對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選擇在我院住院治療、ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級、擬行下腹或下肢手術(shù)的老年患者90例，男55例，女35例；年齡≥60歲，所有患者均是小學(xué)以上文化程度。術(shù)前向患者說明并取得患者同意，術(shù)中、術(shù)后不用鎮(zhèn)靜藥；為排除干擾POCD的其他危險因素，術(shù)前有長期口服鎮(zhèn)靜藥物史、嚴(yán)重精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重聽力及視力障礙、文盲、不能配合完成MMSE測試及MMSE低于23分者均排除。將其隨機(jī)分為輕比重A組、重比重B組、等比重C組，每組30例，3組經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方 法 所有患者均無麻醉前用藥，入室后開放靜脈，監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏氧（SPO2）。選擇L3－4間隙為穿刺點，輕比重藥液配比為0．75%布比卡因2ml＋蒸餾水4ml共6ml，布比卡因濃度為0．25%，給藥4～5ml；重比重藥液配比為0．75%布比卡因2ml＋10%葡萄糖注射液1ml共3ml，布比卡因濃度為0．5%，給藥2～3ml；等比重藥液配比為0．75%布比卡因1．4ml＋生理鹽水2．6ml共4ml，布比卡因濃度為0．25%，給藥3～4ml。觀察并記錄患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化和基本生命體征，維持患者血壓波動不超過基礎(chǔ)值的20%。分別于術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d隨訪，采用簡易智能量表（MMSE）評估患者認(rèn)知功能。

3 評定標(biāo)準(zhǔn) MMSE總分30分。認(rèn)知功能障礙（POCD）的診斷：首先計算所有患者麻醉前MMSE評分，以麻醉前測試值為對照，等于或超過1個標(biāo)準(zhǔn)差者診斷為POCD。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12．0統(tǒng)計軟件包對相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

3組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時間、ASA分級無統(tǒng)計學(xué)差異。3組患者術(shù)后1dMMSE值低于術(shù)前（P＜0．05），見表1。術(shù)后3d、5d的 MMSE評分逐漸恢復(fù)正常；術(shù)后1dPOCD發(fā)病率增高（P＜0．05）；3組間不同時點發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表1 圍手術(shù)期MMSE評分比較表（±s，n＝30）

表1 圍手術(shù)期MMSE評分比較表（±s，n＝30）

注：與術(shù)前比較﹡P＜0．05，組間不同時點比較P＞0．05

組別 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d A組 28．06±1．8725．83±3．51﹡26．80±2．13 27．86±1．50 B組 28．60±1．6725．96±2．45﹡28．23±1．61 28．83±1．46 C組 28．30±1．4825．76±2．32﹡27．43±1．61 28．40±1．56

表2 各組術(shù)后各時間點POCD發(fā)生例數(shù)比較［n（%）］

討 論

POCD是各種原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為神經(jīng)錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損［2］。癥狀輕的患者可短時間內(nèi)恢復(fù)，嚴(yán)重者可影響病情，導(dǎo)致住院時間延長、社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失。引起POCD的具體原因至今不清，麻醉方法對POCD的影響也還不確定，近年研究發(fā)現(xiàn)老年人POCD的發(fā)生與麻醉方式無明顯相關(guān)性［3］。Rasmassen等［4］對438例年齡大于60歲行非心臟手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究表明，盡管局部麻醉可減輕術(shù)后早期POCD的發(fā)生率，但術(shù)后3個月全麻與局麻患者POCD的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。國內(nèi)學(xué)者用不同麻醉方式對POCD的影響進(jìn)行研究，得出相似的結(jié)果。

本研究主要探討不同比重的腰麻液對老年患者POCD的影響。研究結(jié)果顯示使用不同比重腰麻液的患者術(shù)后第1天MMSE值低于術(shù)前（P＜0．05），術(shù)后第1天的認(rèn)知功能障礙發(fā)病率增高（P＜0．05），3組各時點POCD發(fā)生率比較無差異（P＞0．05）。從結(jié)果分析，3組患者術(shù)后認(rèn)知功能均有不同程度下降，但組間比較卻無統(tǒng)計學(xué)差異，這說明腰麻藥液配比方式可能對POCD無明顯影響。除了麻醉因素還有其他相關(guān)因素可能對術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，本次研究與國內(nèi)外大多數(shù)研究一致。Bekker等［5］認(rèn)為老年患者術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的暫時性譫妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年齡、術(shù)前降低的認(rèn)知功能、身體狀況以及術(shù)中相關(guān)因素。也有研究證實，隨著年齡的增加POCD的發(fā)生率顯著增加，年齡＞65歲老年病人POCD的發(fā)生率是年輕人的2～10倍，這可能與老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退及血流動力學(xué)調(diào)控能力弱有關(guān)［6］。老年患者神經(jīng)系統(tǒng)功能減退與神經(jīng)元數(shù)量及神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿（Ach）減少有關(guān)。Ach是與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系極為密切的一種神經(jīng)遞質(zhì)，M－膽堿能突觸是記憶的基礎(chǔ)。生物體進(jìn)入老年后，腦內(nèi)膽堿酯酶活性增強(qiáng)，Ach含量減少，這是老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰老的重要原因之一［7］。本研究采用的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，由于老年人心臟代償功能差，腎上腺素能受體數(shù)量減少，敏感性降低，椎管內(nèi)麻醉對血壓影響較明顯，若阻滯平面控制欠妥，會引起血壓急劇下降。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺血缺氧影響了膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，使乙酰膽堿合成減少，減弱了學(xué)習(xí)記憶功能。低血壓與低灌注會導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)以及基底神經(jīng)結(jié)等敏感性區(qū)域的損害，這可能是導(dǎo)致POCD發(fā)生的主要原因［8］。

另外，患者圍手術(shù)期心情緊張、失眠、術(shù)后疼痛均使患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激和血液中糖皮質(zhì)激素的水平對認(rèn)知功能有顯著影響。激素水平過高或過低均導(dǎo)致記憶功能的損害，而適當(dāng)?shù)募に厮娇稍鰪?qiáng)記憶功能［9］。麻醉手術(shù)造成的應(yīng)急障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退以及血流動力學(xué)調(diào)控能力減弱可促使POCD發(fā)生［10］。因此，對患者圍手術(shù)期應(yīng)急狀態(tài)的調(diào)控有助于預(yù)防POCD的發(fā)生。

總之，老年患者發(fā)生POCD危害很大，發(fā)生原因存在復(fù)雜性和不確定性，這些均給POCD的預(yù)防帶來很大困難。關(guān)于麻醉方式和麻醉藥物對術(shù)后早期POCD的影響，還需進(jìn)一步研究探討。

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