潘開云， 張文山， 戴益智

食管癌是較為常見的消化道腫瘤之一，術(shù)前因腫瘤消耗及不同程度的進(jìn)食困難導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，且麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷大，對機(jī)體代謝干擾較大，術(shù)后較一般胃腸手術(shù)禁食時間長。因此，食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀況更加明顯，術(shù)后合理充分的營養(yǎng)支持對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥等顯得十分重要[1]。我科2006年1月至2011年12月對342例食管癌患者行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)支持，并與腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)支持進(jìn)行隨機(jī)臨床對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2011年12月共進(jìn)行食管癌手術(shù)628例，男514，女114，年齡43～79歲，平均年齡64歲，術(shù)后隨機(jī)分成EN組與PN組，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腫瘤部位、臨床分期、手術(shù)方式及術(shù)前體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法 EN組：手術(shù)中將空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻插至空腸上端，距屈氏韌帶下約10～15 cm或在關(guān)腹前行空腸置管營養(yǎng)造瘺，術(shù)后第1天(10～24 h)經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注葡萄糖鹽水500 mL，滴速50～100 mL/h，若無不良反應(yīng)，術(shù)后第2天起加用瑞素500 mL，滴注溫度35 ℃～37 ℃，恒溫滴入，持續(xù)12～24 h，起始應(yīng)緩慢滴注，滴速30 mL/h，隨后根據(jù)個體耐受情況逐漸加快至100 mL/h，總量從第1天的500 mL逐漸過渡到1 000～1 500 mL/d，一般持續(xù)7～10天，至能進(jìn)食半流質(zhì)為止。EN初期熱量不足部分以輔助腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，一般3～5天后即可完全由EN支持，期間也可由家屬間斷從空腸營養(yǎng)管推注牛奶、豆?jié){、魚湯、肉湯或蛋湯，以補(bǔ)充部分營養(yǎng)不足及維持水電解質(zhì)平衡。PN組：術(shù)后每天經(jīng)中心靜脈補(bǔ)液，以營養(yǎng)大袋為主，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及微量元素等，熱量達(dá)2 000～2 500 kcal。

除營養(yǎng)支持外，兩組圍手術(shù)期采用相同的預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡，呼吸道濕化，排痰等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天，術(shù)后第10天檢測兩組患者的體重、血常規(guī)及肝功能的變化情況，并對比兩組患者術(shù)后的肛門排氣時間，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)支持費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

EN組患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白下降的幅度均低于PN組(均P<0.05)；作為免疫指標(biāo)的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，EN組較PN組恢復(fù)更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。術(shù)后肛門排氣時間EN組較PN組早，并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)支持費(fèi)用EN組均低于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組營養(yǎng)狀況及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較

表2 兩組肛門排氣時間、手術(shù)并發(fā)癥及營養(yǎng)支持費(fèi)比較

3 討論

以前對食管癌術(shù)后患者多采用PN進(jìn)行營養(yǎng)支持，在一定程度上改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但也顯示了PN支持并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)。隨著現(xiàn)代研究的深入，EN在食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持中的意義越來越受到臨床的重視，只要腸道有功能就應(yīng)首選EN進(jìn)行營養(yǎng)支持已逐成共識[2]。

3.1 早期EN的安全性與可行性 臨床研究表明消化道術(shù)后胃腸麻痹是以胃和結(jié)腸為主，胃功能于術(shù)后1～2天恢復(fù)，結(jié)腸功能術(shù)后5～6天才能恢復(fù)，但術(shù)后早期EN很少或不形成糞便，不會引起結(jié)腸脹氣，相反會刺激加快結(jié)腸功能的恢復(fù)[3]。而小腸的蠕動、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時即可恢復(fù)正常，且術(shù)中小腸也從未停止過蠕動，吸收功能始終存在，這為術(shù)后早期EN的實(shí)施提供了基礎(chǔ)理論依據(jù)，術(shù)后24 h內(nèi)開始進(jìn)行EN是安全可行的[4]。

3.2 早期EN對改善術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)狀況的優(yōu)越性 相對于PN而言EN更加符合機(jī)體的生理過程，能充分發(fā)揮機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)化處理的利用能力，為機(jī)體術(shù)后恢復(fù)提供充足而均衡的熱量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，同時EN的營養(yǎng)物質(zhì)是經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝內(nèi)，有利于肝臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。早期EN還能增加腸道血流，提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質(zhì)，維持腸黏膜細(xì)胞的完整性。刺激腸功能恢復(fù)，維持腸道免疫屏障功能，減少或防止腸道細(xì)菌易位及腸源性感染，EN還能刺激胃腸激素及胃液、膽汁及胰液的分泌，幫助營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[5]。

3.3 EN有關(guān)注意事項(xiàng) 實(shí)施術(shù)后早期EN應(yīng)注意遵循個體化循序漸進(jìn)的原則，輸注營養(yǎng)液量應(yīng)從少到多，質(zhì)量應(yīng)從稀到稠，速度應(yīng)從慢到快，對少數(shù)發(fā)生腹脹、腹瀉的患者對營養(yǎng)液進(jìn)行稀釋、加溫，同時采取局部熱敷、調(diào)整體位、減緩輸注速度等措施，患者癥狀多可隨之緩解，多數(shù)患者可繼續(xù)進(jìn)行EN支持?？傊?，在EN過程中要把握調(diào)節(jié)好“三度”，即溫度、濃度、速度。EN與PN比較更加安全、有效，相關(guān)并發(fā)癥少，也相對容易處理。EN已漸成為食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持的首選途徑。

[1] 黎介壽, 江志偉. 營養(yǎng)與腫瘤治療[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2010, 2(1): 1-2,13.

[2] 王峰, 吳志勇, 李睿, 等. 腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌患者術(shù)后的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)藥, 2010, 31(5):471-472.

[3] 張勁弩, 肖啟恩, 李學(xué)軍, 等. 術(shù)后經(jīng)空腸造瘺管實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道腫瘤的療效[J]. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng), 2007, 24(16):974-975.

[4] 卜德勇, 馬蕓. 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué), 2012, 10(2): 49-52.

[5] 戚智, 冬遲強(qiáng). 腸功能障礙與腸內(nèi)營養(yǎng)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(5):530-532.