陳志偉， 周 亮， 姚學(xué)權(quán)， 吳曉宇， 陳 徹， 田 君， 劉福坤

目前，胃癌發(fā)病率居常見(jiàn)惡性腫瘤第4位，死亡率占男性惡性腫瘤第2位，女性第4位[1]。國(guó)外研究顯示，4%～14%的胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者常常合并淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤(rùn)、腹膜轉(zhuǎn)移等，5年生存率低于10%[2-3]。失去手術(shù)機(jī)會(huì)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為全身靜脈化療，而全身靜脈化療效果差[4-5]。之前有研究表明，肝動(dòng)脈藥物灌注療效優(yōu)于全身靜脈化療。本文回顧總結(jié)我科自2010年1月至2012年1月收治的行肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治療并有隨訪的胃癌肝轉(zhuǎn)移31例患者的臨床資料，分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者均為首治，胃鏡活檢證實(shí)均為腺癌。其中男19例，女12例；年齡37～75歲，平均年齡(49±12)歲；賁門癌14例，胃竇和胃小彎17例；低分化10例，中、高分化21例。治療前血常規(guī)及肝腎功能正常，無(wú)心肺功能不全，無(wú)嚴(yán)重冠心病。肝轉(zhuǎn)移診斷主要依據(jù)螺旋CT增強(qiáng)掃描，同時(shí)排除肺、腦等肝外血行轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移灶情況：?jiǎn)稳~單個(gè)轉(zhuǎn)移灶6例，單葉多個(gè)轉(zhuǎn)移灶9例，兩葉多個(gè)轉(zhuǎn)移灶16例。患者主要臨床表現(xiàn)為原因不明的上腹部不適或疼痛；有時(shí)伴有噯氣、返酸、嘔吐；食欲減退，消瘦乏力等癥狀。

1.2 治療方法 常規(guī)Seldinger方法穿刺右股動(dòng)脈，行腹腔干造影明確病灶供血?jiǎng)用}、大小、分布及血供情況，確定栓塞劑用量，按患者體表面積給藥，5-氟尿嘧啶500 mg/m2，表柔比星40 mg/m2，順鉑60 mg/m2，同時(shí)給予止吐、保護(hù)胃黏膜、保肝及對(duì)癥支持治療藥物。間隔3周重復(fù)上述治療，行1～3次TACE。出現(xiàn)下列情況時(shí)停止治療：(1)疾病進(jìn)展；(2)出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)；(3)患者要求終止治療；(4)能夠行外科切除或射頻消融治療。TACE同時(shí)行靜脈化療針對(duì)胃癌，化療方案仍為ECF。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前和TACE治療后行增強(qiáng)CT評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶大小的變化。所有可見(jiàn)病變完全消失并至少維持4周以上為完全緩解(CR)；病灶最大徑及其最大垂直徑乘積減少50%以上并維持4周以上為部分緩解(PR)；病灶兩徑乘積縮小25%以上但<50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持四周以上為穩(wěn)定(SD)；病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展(PD)?？傆行?RR)=CR+PR?；煻靖狈磻?yīng)主要觀察患者的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能異常等方面，按WHO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級(jí)。以腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)評(píng)估化療后患者生活質(zhì)量改善情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 腫瘤大小術(shù)前的增強(qiáng)CT見(jiàn)圖1，TACE治療后的增強(qiáng)CT見(jiàn)圖2。經(jīng)過(guò)2次TACE的治療，21例患者肝臟轉(zhuǎn)移灶較治療前有縮小，且碘化油沉積效果良好。31例患者均順利完成化療，無(wú)停止治療病例。療效為CR 4例(12.9%)，PR 17例(54.8%)，SD 6例(19.4%)，PD 4例(12.9%)，總有效率(CR+PR)為67.7%。至2012年7月，死亡16例(死于全身多處轉(zhuǎn)移惡液質(zhì)9例，死于肝性腦病4例，死于消化道大出血3例)，存活15例。1年生存率74.2%，2年生存率48.4%。

圖1 術(shù)前的增強(qiáng)CT：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的低密度影，邊界尚清，最大者約6.2 cm×5.1 cm，輕度強(qiáng)化呈牛眼征

圖2 TACE治療后的增強(qiáng)CT：肝右后葉多個(gè)類圓形低密度灶，大小約3.0 cm×2.5 cm，其內(nèi)密度不均，見(jiàn)高密度碘油沉積，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化

2.2 化療毒副反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)主要為食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞下降，肝功能受損表現(xiàn)為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素輕到中度升高，上述不良反應(yīng)均為Ⅰ～Ⅱ度。腎功能受損表現(xiàn)為一過(guò)性血清肌酐升高，為Ⅰ度。過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為面部潮紅、皮疹、異常出汗，未見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。經(jīng)治療后均于出院前恢復(fù)正常。所有患者均能耐受化療，無(wú)化療引起的死亡。

2.3 生活質(zhì)量改善 31例患者經(jīng)過(guò)2次TACE治療，20例患者食量明顯增加，9例患者進(jìn)食較前略有增加，2例患者改善不明顯；3例患者能達(dá)到良好的生活質(zhì)量，22例患者達(dá)到較好的生活質(zhì)量，6例患者仍為一般生活質(zhì)量。見(jiàn)表1。

表1 TACE治療前后生活質(zhì)量的改善情況

運(yùn)用兩組等級(jí)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

胃癌血行轉(zhuǎn)移主要累及的器官是肝臟，胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，占轉(zhuǎn)移性腫瘤的15%左右[6]。肝轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者死亡的最主要原因。肝臟轉(zhuǎn)移灶的控制能延長(zhǎng)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存期。正常肝臟組織的營(yíng)養(yǎng)血供主要是由門靜脈提供，而轉(zhuǎn)移灶的腫瘤組織的營(yíng)養(yǎng)血供主要是由肝動(dòng)脈提供，因此，胃癌肝轉(zhuǎn)移可行肝動(dòng)脈化療栓塞[7]。

肝動(dòng)脈化療栓塞有以下優(yōu)點(diǎn)：利用細(xì)胞毒性藥物的首過(guò)效應(yīng)，提高肝轉(zhuǎn)移灶局部藥物濃度而直接殺傷腫瘤細(xì)胞；化療藥物經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身，起到靜脈化療的作用；降低外周血最大藥物濃度和濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)，減輕全身不良反應(yīng)。將化療藥物和栓塞劑混合進(jìn)行栓塞化療，既可通過(guò)栓塞腫瘤動(dòng)脈，造成腫瘤組織缺血、缺氧壞死，又可延長(zhǎng)藥物與腫瘤組織接觸時(shí)間。對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行TACE國(guó)外的研究報(bào)道并不多，Hirasawa等[8]報(bào)道DSM—TACE聯(lián)合靜脈化療肝轉(zhuǎn)移病灶，有效率達(dá)62.5%(5/8)，平均生存時(shí)間達(dá)36.1個(gè)月。國(guó)內(nèi)陳繼紅等[9]報(bào)道對(duì)胃癌同時(shí)性多發(fā)肝轉(zhuǎn)移者采用肝動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合姑息性胃切除，可提高患者的生存期。

本研究存在一定局限性，即未設(shè)置靜脈化療對(duì)照組，但療效好于既往關(guān)于靜脈化療的文獻(xiàn)報(bào)道(18%～31%)[10-11]。因此，進(jìn)行相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究將是筆者下一步的工作重點(diǎn)。胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療尚是難點(diǎn)，患者5年生存率低，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷地進(jìn)步，胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療有了一定的突破。從本文數(shù)據(jù)中可看出，TACE對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者有確切療效，化療毒副反應(yīng)較小，并可提高患者的生活質(zhì)量。

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