張 凱， 陳文寬

惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)和(或)結(jié)外部位淋巴組織的免疫細胞腫瘤，來源于淋巴細胞或組織細胞的惡變，可發(fā)生于全身多種組織或器官，其中絕大多數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織，尤其在頸部淋巴結(jié)多發(fā)。原發(fā)性喉部惡性淋巴瘤比較少見，其屬于結(jié)外型淋巴瘤，占喉部惡性腫瘤比例不到1%[1]。由于喉惡性淋巴瘤發(fā)病率低且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此其的確診較為困難。本文總結(jié)了粵北人民醫(yī)院1988年2月至2009年12月收治的14例病理確診且臨床資料完整的喉惡性淋巴瘤患者的診治方案，同時結(jié)合國內(nèi)外文獻，探討該腫瘤的臨床特點及更合理有效的診治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者均經(jīng)病理證實為喉惡性淋巴瘤，其中男11例，女3例，男女比例為3.7∶1；年齡17～73歲，中位年齡45歲。隨訪時間1～15年，中位隨訪時間5年，失訪1例，所有病例均經(jīng)至少6周期化療的系統(tǒng)治療。

1.2 診斷 14例患者均先行電子纖維喉鏡檢查及影像學檢查(CT或MRI)發(fā)現(xiàn)喉內(nèi)腫物，后經(jīng)腫物病理活檢，免疫組化檢查確診并分型。14例患者中7例患者首次電子纖維喉鏡下取腫物活檢及免疫組化檢查確診；3例患者首次電子纖維喉鏡下腫物活檢未能確診，但影像學高度懷疑喉部惡性腫瘤，故再行電子纖維喉鏡下取腫物活檢及免疫組化檢查確診；2例患者因入院后多次(3次以上)行電子纖維喉鏡下取腫物活檢未能確診，但影像學及臨床高度懷疑喉部惡性腫瘤，后于局麻下行喉裂開腫物探查+腫物活檢并行免疫組化確診；1例患者入院后2次電子纖維喉鏡下取腫物活檢均未能確診，但影像學及臨床高度懷疑喉部惡性腫瘤，后行喉裂開腫物探查，術中行腫物快速冰凍病理結(jié)果顯示為喉纖維母細胞瘤，遂行全喉切除術，術后全喉大體標本行免疫組織技術確診；1例患者先后5次在不同醫(yī)院行電子纖維喉鏡下取腫物活檢，均未能確診，后至我院行電子纖維喉鏡下取腫物活檢及免疫組化檢查確診。

1.3 治療方法 本組14例患者中6例行化療+放療，7例僅行單純化療，1例行全喉切除術+放療。局部放療采用常規(guī)分割，劑量45～65 Gy?；煼桨笧镃HOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)，每21天為1周期，共行6個周期。

1.4 隨訪及統(tǒng)計學方法 隨訪時間為自患者確診之日起至2012年12月1日止，死亡病例至死亡日止。本組病例采用直接法計算生存率。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 喉惡性淋巴瘤患者就診時臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要包括聲嘶、咽痛、咽部異物感、吞咽不適、氣促等。本組中首發(fā)癥狀聲嘶8例，咳血3例，咽痛6例，吞咽不適3例，氣促2例，頸前腫物1例。腫瘤位置10例位于聲門上區(qū)，3例位于聲門區(qū)，1例位于聲門下區(qū)。

2.2 病理檢查結(jié)果 本組患者全部行免疫組化檢查，使用白細胞共同抗原(LCA)、T細胞抗原(UCHL1)、B細胞抗原(L26)3種免疫組化標記，具體結(jié)果見表1。14例患者病理診斷均為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，其中B細胞型4例，T 細胞型10例。按照惡性淋巴瘤國際分期標準(AJCC，第6版)Ⅰ期9例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例， Ⅳ期1例。

表1 14例喉惡性淋巴瘤患者免疫組化結(jié)果

2.3 療效 本組隨訪1～15年，1例失訪，至今為止4例死亡，隨訪5年以上者9例，經(jīng)直接計算法計算1、3、5年生存率分別為69.2%(9/13)、53.8%(7/13)和46.1%(6/13)。

3 討論

3.1 喉惡性淋巴瘤的始發(fā)部位 正常喉黏膜存在彌漫和濾泡性淋巴組織，主要在聲門上區(qū)和喉室，有學者報道喉惡性淋巴瘤很可能起源于這些淋巴組織[2]，所以喉惡性淋巴瘤發(fā)病部位以聲門上區(qū)為主，其次聲門區(qū)，聲門下甚少，病變嚴重者，則無法區(qū)分病變的原發(fā)喉部部位。有文獻報道稱聲門上區(qū)或聲門區(qū)占88%(22/25)，聲門下區(qū)占12%(3/25)[2]。本組患者發(fā)病部位基本符合文獻中的報道，14例中10例位于聲門上區(qū)，3例位于聲門區(qū)，1例位于聲門下區(qū)。

3.2 喉惡性淋巴瘤的診斷 喉部疾病的診斷建立于患者的臨床癥狀及體征、影像學結(jié)果、腫物活檢病理及必要時免疫組化檢查的基礎上。盡管檢查手段繁多，確診喉惡性淋巴瘤還是比較困難，患者常因誤診、漏診而導致加重病情及延誤治療。筆者認為，喉惡性淋巴瘤誤診、漏診原因為：(1)喉惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，喉部常規(guī)的視、聽及觸診對疾病性質(zhì)的鑒別并無直接價值，妨礙了該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期確診。(2)臨床醫(yī)師因?qū)Ρ静〕Ｖ抡`診。喉惡性淋巴瘤是較為少見的結(jié)外淋巴瘤，臨床發(fā)病率低，大多為非霍奇金病。臨床醫(yī)師對其缺乏足夠的認識，診斷思維局限，只考慮到常見疾病，對腫物性質(zhì)不明者未做進一步檢查。(3)活檢取材不當引起的病理診斷失誤也是造成誤診的原因之一。喉惡性淋巴瘤的確診有賴于病理檢查，而病理上常因伴有炎癥浸潤和壞死組織易造成光鏡下鑒別困難，影響病理結(jié)果。建議腫物活檢取材時取深處腫瘤組織，且盡量取大塊組織，并避開表面壞死組織。本組中僅50%的患者首次電子纖維喉鏡及免疫組化后確診，其余患者均經(jīng)2次及以上電子纖維喉鏡加免疫組化或行喉裂開腫物活檢加免疫組化后確診。免疫組化結(jié)果對淋巴瘤細胞分型依據(jù)如下：白細胞共同抗原(LCA)及T細胞抗原(UCHL1)常陽性者為T細胞型，白細胞共同抗原(LCA)及B細胞抗原(L26)常陽性者為B細胞型。免疫組化結(jié)果顯示，本組資料中14例患者中LCA、UCHL1陽性且L26陰性者10例，LCA、L26陽性且UCHL1陰性者4例。由此可知14例患者中10例為T細胞型，4例為B細胞型。

3.3 喉惡性淋巴瘤的治療 喉惡性淋巴瘤以放化療為主而非外科手術。惡性淋巴瘤患者，首次治療需要根據(jù)患者的全身情況、病理類型、臨床分期，制定一個局部與全身、腫瘤細胞殺傷與免疫功能重建結(jié)合的綜合治療方案。近年來大量文獻報道喉惡性淋巴瘤屬全身性疾病，雖然放療能達到較好的局控率，但僅部分患者獲得治愈，有效聯(lián)合化療，能大大提高喉惡性淋巴瘤的治愈率[3]。文獻報道經(jīng)綜合治療霍奇金淋巴瘤60%～80%可以治愈；非霍奇金淋巴瘤50%以上可長期緩解[4-5]。腫瘤分期較晚，惡性程度較高之惡性淋巴瘤可采用局部放療加全身化療。局部放療常采用常規(guī)分割，腫瘤量45～65 Gy較為合適。化療一線方案(非霍奇金淋巴瘤)首選CHOP方案，一般5～6個周期。而對于腫瘤免疫表型CD20陽性病例，可選用聯(lián)合美羅華方案[6]?；羝娼鹆馨土龀Ｓ玫姆桨赣蠱OPP及ABVD方案等。近來有文獻報道對于高度惡性的NK-T(T細胞型)淋巴瘤，聯(lián)合放化療后預后仍較差者，造血干細胞移植能提高其生存率[7]。本組均為非霍奇金淋巴瘤，故均采用CHOP方案化療。

3.4 喉惡性淋巴瘤的預后 惡性淋巴瘤的預后較差，但由于喉部惡性淋巴瘤少見，文獻報道差異較大。早期有學者報道喉惡性淋巴瘤患者Ⅰ期5年生存率可達71.7%(白雅珍等, 中華放射腫瘤學, 1988)。熊虹全等[8]學者統(tǒng)計四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科原發(fā)性喉淋巴瘤29例的5年生存率37.9%，3年生存率55.2%，1年生存率79.3%。本組隨訪13例患者，1、3、5年生存率分別為69.2%、53.8%和46.1%。其中B細胞型喉惡性淋巴瘤生存率均超過5年，預后明顯優(yōu)于T細胞型。

綜上所述，臨床及病理醫(yī)生應提高對喉部惡性淋巴瘤及其他非典型臨床表現(xiàn)淋巴瘤的認識，結(jié)合多種檢查方法，力爭早期確診。作為惡性淋巴瘤的特例，喉惡性淋巴瘤的首選治療方案為聯(lián)合化療為主的綜合治療。早診、早治可改善患者預后。

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