龍 慶，李 俊，聞 永，杜位良，萬 川，岳朝馳，李遠(yuǎn)志，何 彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

潰瘍性直腸炎是一種原因尚不十分明確的慢性非特異性炎性腸病(IBD)，為潰瘍性結(jié)腸炎的一個亞型，其臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便等，腸鏡檢查可見直腸黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著等。該病病程長，纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作, 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，該病西醫(yī)以對癥治療為主，側(cè)重于緩解臨床癥狀，常用藥物種類為氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、微生態(tài)制劑、糖皮質(zhì)激素等，雖起效快，但長期使用具有不良反應(yīng)大、停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[2]。而單純應(yīng)用中藥治療起效慢，療效不滿意。故本研究探討了中西醫(yī)結(jié)合方法治療潰瘍性直腸炎的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年6月—2016年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診并確診為潰瘍性直腸炎患者90例，年齡18～65 歲，均符合《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[3]中潰瘍性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本試驗且簽署知情同意書。排除急性暴發(fā)型者，結(jié)腸鏡檢查見黏膜潰瘍累及乙狀結(jié)腸中段以上者，合并嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能損害、血液系統(tǒng)疾病者，合并肛周膿腫、嵌頓痔等其他肛管直腸疾病者，對磺胺類藥物過敏者，孕婦或哺乳期婦女。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組：A組30例，男14例，女16例；年齡23～65(44.65±10.39)歲；病程(6.23±2.46)年(5個月～9年)。B組30例，男12例，女18例；年齡28～64(45.33±9.84)歲；病程(6.17±2.78)年(7個月～10年)。C組30例，男14例，女16例；年齡21～60(46.21±10.15)歲；病程(6.51±3.04)年(6個月～10年)。3組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 3組均給予低渣、低纖維和富含維生素的易消化飲食，禁食辛辣刺激、生冷、油膩性食物，給予患者心理指導(dǎo)，囑其注意休息，同時給予美沙拉嗪緩釋顆粒劑(商品名：艾迪莎，法國愛的法制藥集團(tuán)生產(chǎn),進(jìn)口藥注冊證號H20040727，每次0.5 g，每天3次)和枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(商品名：美常安，北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20030087，每次500 mg，每天2次)口服。在上述治療基礎(chǔ)上，A組給予甲硝唑注射液100 mL加地塞米松10 mg混合液保留灌腸，B組給予生理鹽水100 mL加錫類散6 g混合液保留灌腸，C組給予康復(fù)新液100 mL加錫類散6 g混合液保留灌腸，均每天1次。將上述混合液(藥液溫度控制在37～40 ℃ )連接一次性輸液管，剪掉針頭，輸液管末端涂少量液體石蠟插入患者肛內(nèi)15～18 cm,將藥液緩慢滴入直腸(40～60滴/min)。灌腸前囑患者排空大便, 精神放松，取側(cè)臥位, 抬高臀部, 灌腸后分別保持左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位及胸膝位，使藥液與病變部位充分接觸，保留藥液2 h以上。3組均以15 d為1個療程，間隔2 d后進(jìn)入下個療程，共治療2個療程。

1.3觀察指標(biāo) 治療期間詳細(xì)記錄3組患者主要癥狀(腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重)改善情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并對治療前后主要癥狀進(jìn)行評分；療程結(jié)束后復(fù)查結(jié)腸鏡，比較3組治療前后內(nèi)鏡下腸黏膜病變評分；6個月后隨訪3組復(fù)發(fā)情況。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1主要癥狀評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[3]自擬。①腹瀉：正常計0分，<3次/d計1分，3～5次/d計2分，≥6次/d計3分。②腹痛：無計0分，輕微、隱痛、偶發(fā)計1分，隱痛或脹痛每天發(fā)作數(shù)次計2分，劇痛或絞痛且反復(fù)發(fā)作計3分。③黏液膿血便：無計0分，少量膿血計1分，中等量膿血計2分，多量膿血或便鮮血計3分。④里急后重：無計0分，便后消失計1分，便后稍減輕計2分，便后不減輕計3分。

1.4.2腸黏膜病變評分標(biāo)準(zhǔn) 參考Baron分級[4]評分方法：正常黏膜圖像計0分， 輕度病變(血管紋理模糊，黏膜充血但無出血)計1分， 中度病變(黏膜呈顆粒樣變化，中度接觸性出血)計2分，重度病變(黏膜潰瘍并自發(fā)性出血)計3分。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后主要癥狀評分比較 治療前，3組主要癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，3組主要癥狀評分均明顯降低(P均<0.05)，且C組明顯低于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后主要癥狀評分比較分)

2.23組治療前后腸黏膜病變評分比較 治療前，3組腸黏膜病變評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，3組腸黏膜病變評分均明顯降低(P均<0.05)，且C組明顯低于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后腸黏膜病變評分比較分)

2.33組不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均未見異常。

2.43組復(fù)發(fā)情況比較 6個月后隨訪，A組復(fù)發(fā)9例(30.0%)，B組復(fù)發(fā)8例(26.7%)，C組復(fù)發(fā)3例(10.0%)，C組復(fù)發(fā)率明顯低于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討 論

潰瘍性直腸炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因不清，現(xiàn)多認(rèn)為其發(fā)病與免疫、遺傳、感染、精神等因素有關(guān)，但均無足夠的證據(jù)。國外研究發(fā)現(xiàn)，約75%的初發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎患者為潰瘍性直腸炎，約50%的潰瘍性直腸炎患者進(jìn)展為左半結(jié)腸炎或全結(jié)腸炎[5]。我國大部分潰瘍性結(jié)腸炎患者也從直腸開始發(fā)病，呈逆向性向近端發(fā)展，逐漸累及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸甚至全結(jié)腸，因此防止?jié)冃灾蹦c炎進(jìn)展具有重要意義[6]。目前西醫(yī)針對該病缺乏特異性治療方法，多采用微生態(tài)制劑聯(lián)合美沙拉嗪方案治療[7]。因為潰瘍性直腸炎患者腸道內(nèi)存在不同程度的菌群失調(diào)情況，補(bǔ)充益生菌可以改善腸道菌群失調(diào)情況，緩解臨床癥狀，因而益生菌在潰瘍性直腸炎治療中的研究和應(yīng)用日益受到重視[8]?？莶輻U菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊含有屎腸球菌和枯草桿菌2種活菌,可直接補(bǔ)充正常生理活菌，抑制腸道內(nèi)有害細(xì)菌過度繁殖，調(diào)整腸道菌群，近年應(yīng)用較多。美沙拉秦緩釋顆粒劑所含的5-氨基水楊酸可通過抑制前列腺素E2、白三烯B4和血小板活動因子等易引發(fā)結(jié)腸黏膜炎癥遞質(zhì)的合成來抑制炎癥的發(fā)生，其緩釋劑型可以使5-氨基水楊酸在病變局部釋放，從而有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕腸道炎癥癥狀，但停藥后病情容易復(fù)發(fā)[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為潰瘍性直腸炎當(dāng)屬“泄瀉”“下利”“休息痢”“滯下”等范疇，多為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或勞倦內(nèi)傷等所致，主要病機(jī)為濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)腸腑，久蘊(yùn)成毒，濕熱毒邪與腸腑氣血相搏，日久血腐肉敗成膿，治宜清熱解毒、祛腐生肌[10]。本研究所用錫類散源于清代尤在涇的《金匱翼》，由象牙屑、青黛、壁錢炭、人指甲、珍珠、冰片、人工牛黃等組成，方中象牙屑清熱鎮(zhèn)驚、拔毒祛腐生?。磺圜?、珍珠清熱涼血、解毒、收斂生??；人工牛黃、冰片清熱解毒、消腫止痛；人指甲及壁錢炭清熱解毒、涼血止血。諸藥合用共奏清熱解毒、祛腐生肌、收斂止血之功，且相關(guān)研究證實錫類散有抗?jié)兗罢{(diào)節(jié)免疫功能作用[11]?？祻?fù)新液是采用天然昆蟲藥材美洲大蠊精制而成的純中藥制劑，有效成分為多元醇類、肽類和黏糖氨酸等，具有抑酸、抗炎、改善黏膜創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織增生、加速病損組織修復(fù)再生等功能[12]。動物研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)新液能降低潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸組織中髓過氧化物酶(MPO)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)含量并升高IL-10 含量，調(diào)節(jié)抗炎細(xì)胞因子和促炎細(xì)胞因子之間的平衡，抑制機(jī)體炎癥，促進(jìn)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸黏膜修復(fù)，恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)平衡和改善結(jié)腸組織病理變化[13-14]?？祻?fù)新液聯(lián)合錫類散保留灌腸，可使藥物直達(dá)病處，且灌腸后采取不同體位可使藥液與病變部位充分接觸，使有效成分迅速分布于直腸潰瘍表面，迅速被黏膜吸收，可減少口服給藥對胃的刺激、消化酶對藥物的分解破壞作用和肝臟首過消除效應(yīng)，有利于藥物充分發(fā)揮療效；而保留藥液2 h以上可延長藥物作用時間，從而促進(jìn)潰瘍愈合。

本研究結(jié)果顯示，3組治療后主要癥狀及腸黏膜病變均明顯改善，且C組改善情況明顯優(yōu)于A組和B組；3組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；隨訪C組復(fù)發(fā)率明顯低于A組和B組。說明在口服美沙拉嗪緩釋顆粒劑及枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)新液加錫類散混合液保留灌腸，更能有效緩解潰瘍性直腸炎患者的臨床癥狀，減輕腸黏膜病變，降低復(fù)發(fā)率，且安全，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入病例較少，觀察、隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效有待評價，有待多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。