面部整形術(shù)自20世紀(jì)初開始，至今已有近一個(gè)世紀(jì)的歷史。自1976年Mitz和Peyronie提出面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musclo-aponeurotic system，SMAS）這一概念，面部整形術(shù)得到了巨大的發(fā)展。國內(nèi)許多學(xué)者對SMAS進(jìn)行了研究，目前眾多學(xué)者對SMAS所在的層次、分布的范圍等存在分歧[1]。分歧主要集中在以下幾個(gè)方面：①SMAS是位于皮下脂肪組織中還是處在其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和顳淺筋膜相延續(xù)；④SMAS是否終止于鼻唇溝；⑤SMAS是否和口輪匝肌及眼輪匝肌相連續(xù)。縱觀近幾年文獻(xiàn)，眾多學(xué)者對SMAS解剖及其在臨床的應(yīng)用作了進(jìn)一步的深入探討與研究。本文就面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 SMAS以往的解剖研究與目前的解剖結(jié)果比較

Mitz和Peyronie認(rèn)為，SMAS是處于皮下脂肪組織中、由肌纖維和腱膜構(gòu)成的獨(dú)立層次，將皮下脂肪分隔為深淺兩層；在腮腺區(qū)較厚，頰區(qū)較薄且不連續(xù)；向下與頸闊肌相連，向上經(jīng)顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌相連，向前止于鼻唇溝，向后延伸至乳突區(qū)與淺面的真皮和深面的胸鎖乳突肌包膜融合。Jost等認(rèn)為，面部與頸闊肌相連的是腮腺筋膜，SMAS即腮腺筋膜。Thaller等認(rèn)為SMAS位于皮下脂肪的深面。Coaain等認(rèn)為顳淺筋膜和SMAS分別在顴弓上下各1cm處終止，兩者并不直接相連。

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SMAS為一層獨(dú)立的纖維鞘膜，由肌性部和膜性部構(gòu)成，其膜性部直接延續(xù)于頸闊肌的肌膜，其深面為一層脂肪組織，稱為SMAS下脂肪組織。其肌性部，SMAS直接由頸闊肌延續(xù)而來，由肌纖維和腱膜組織構(gòu)成。在面部不同的部位，有著不同的特點(diǎn)：在腮腺的表面，SMAS較厚，含有的肌性成分較多，且肌纖維向前上方呈扇形展開；在腮腺的前緣，SMAS以肌性成分跨過咬肌筋膜；而在腮腺的后緣，SMAS向后以筋膜的形式延伸至乳突區(qū)與胸鎖乳突肌包膜緊密相貼；在腮腺的前上方，SMAS越過腮腺及其筋膜的表面，向顴大肌方向走行，與該肌之間無肌性連接，而是與顴大肌以筋膜融合的方式相連。在口角外側(cè)，SMAS的肌性部逐漸變少至消失。在以往各個(gè)解剖研究中，口角外側(cè)的最前部—三角形的SMAS缺陷區(qū)，面部組織切片中未見到明顯的SMAS層。

在鼻部，夏有辰等認(rèn)為鼻背部筋膜后間隙，前方由鼻背部皮膚、皮下組織、肌纖維及鼻背筋膜，后方由骨膜及軟骨膜所組成的上窄下寬的椎狀封閉間隙。Daniel和Letourneau等認(rèn)為，鼻部軟組織如面部其他部位一樣存在SMAS。鄭永生等證實(shí)鼻部肌肉腱膜層由鼻部諸肌和包繞肌肉層的深淺兩層腱膜組織構(gòu)成，與面部SMAS系統(tǒng)相應(yīng)結(jié)構(gòu)層次相互移行，屬面部SMAS中的一部分，稱鼻部SMAS[2]。馬巖等[3]認(rèn)為鼻唇溝是鼻肌橫部、上唇鼻翼提肌、上唇捉肌、眼輪匝肌和顴小肌、顴大肌、口角降肌7塊表情肌在皮膚上止點(diǎn)的連線區(qū)域，依據(jù)SMAS中央腱的理論學(xué)說認(rèn)為：SMAS應(yīng)與組成鼻唇溝的7塊表情肌同屬一層次，并認(rèn)為SMAS在面部表情肌中起到中央腱作用。在頰部，洪麗等[4]認(rèn)為該區(qū)域表面未見明顯的SMAS，但可見有少許較薄弱的結(jié)締組織膜。這層菲薄的筋膜向后上與顳前區(qū)表面的筋膜相互移行，向前進(jìn)入面中部，環(huán)繞表情肌并融入上唇筋膜脂肪層，這一結(jié)論與黃威[5]的結(jié)論一致。在顴弓處，Barton和王志軍認(rèn)為SMAS向前連于顴大肌的外側(cè)緣。洪麗等認(rèn)同上述看法，且證實(shí)SMAS與顴大肌無肌性連接，SMAS的肌性部與顴大肌只是以筋膜融合的方式相連。

在顳部，洪麗等認(rèn)為SMAS向上經(jīng)顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌的包膜相連，向前與顴大肌和眼輪匝肌下外緣的包膜融合，向后移行至耳廓與外耳道軟骨膜表面融合。顳淺筋膜和顳深筋膜淺層之間的疏松組織層借顴弓表面的疏松組織與SMAS下脂肪組織相延續(xù)，顳深筋膜在層次上是與面中部的腮腺咬肌筋膜相對應(yīng)的。顳部的SMAS內(nèi)未發(fā)現(xiàn)肌纖維，全部移行成筋膜，以筋膜的形式與其周圍的表情肌的包膜相互融合。

2 面部SMAS在面部整形手術(shù)中的應(yīng)用

在面部整形術(shù)中，傳統(tǒng)術(shù)式較多，但其手術(shù)方式各有其明顯的缺陷，而運(yùn)用SMAS皮瓣進(jìn)行手術(shù)，可以克服以往手術(shù)的弊端與缺陷?，F(xiàn)就分述以眼瞼、鼻部、面部、顳額部為例運(yùn)用SMAS進(jìn)行手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式的比較。

含SMAS的隨意皮瓣在修復(fù)瞼外翻的應(yīng)用中[6]，臨床用于眼瞼外翻傳統(tǒng)的主要手術(shù)方式是以顳淺動(dòng)脈額支為血管蒂的島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。要求以顳淺血管為依托，包含顳淺動(dòng)脈的皮瓣連同其筋膜蒂掀起形成島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而以上瞼外翻為例，設(shè)計(jì)上瞼SMAS隨意皮瓣修復(fù)上瞼瘢痕性外翻，同期行雙側(cè)重瞼成形術(shù)。首先，依據(jù)上瞼內(nèi)側(cè)皮膚缺損的程度以及外側(cè)皮膚松弛度設(shè)計(jì)患側(cè)重瞼皺襞切口線，據(jù)患側(cè)的切口線大致描繪健側(cè)的重瞼成形線。局麻起效后，充分松解瘢痕組織，恢復(fù)上瞼形態(tài)使瞼緣能夠完全閉合，在外側(cè)去除多余皮膚區(qū)域設(shè)計(jì)SMAS隨意皮瓣，以內(nèi)側(cè)缺損面積修整SMAS隨意皮瓣的長寬比例，以眼輪匝肌為蒂旋轉(zhuǎn)180°，關(guān)閉固定該創(chuàng)面。再根據(jù)健側(cè)重瞼的形態(tài)行患側(cè)重瞼成形術(shù)。該術(shù)式與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較其優(yōu)點(diǎn)在于：①轉(zhuǎn)移上瞼SMAS隨意皮瓣矯正外翻瘢痕畸形的同時(shí)獲得了年輕化的重瞼形態(tài)；②蒂部形態(tài)良好，皮瓣無臃腫；③皮瓣形成的切口隱蔽，皮瓣的色澤、質(zhì)地與周圍組織相近，外觀匹配協(xié)調(diào)[7-8]，效果較滿意；④操作簡單，麻醉要求較低。對于下瞼，我們以下瞼重建術(shù)為例，下瞼重建術(shù)的手術(shù)方式設(shè)計(jì)依然采用SMAS皮瓣進(jìn)行手術(shù)，如：修復(fù)下瞼皮膚缺損首選SMAS蒂顳部皮瓣[9-14]。首先，術(shù)前設(shè)計(jì)以瞼緣處瘢痕為再造下瞼的瞼緣，手術(shù)切口在再造下瞼1～2mm，根據(jù)創(chuàng)面的大小，在外眥處設(shè)計(jì)以SMAS為蒂的顳部島狀皮瓣，皮瓣的寬度比創(chuàng)面寬2～3mm。局麻起效后，沿設(shè)計(jì)切口線切開皮膚及皮下組織，松解瘢痕，根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小在顳區(qū)設(shè)計(jì)SMAS隨意皮瓣，以外眥部為蒂，旋轉(zhuǎn)180°，創(chuàng)緣與皮瓣對合整齊，縫合包扎。其手術(shù)方式與傳統(tǒng)的方式比較其優(yōu)點(diǎn)與SMAS隨意皮瓣的修復(fù)上瞼類似。

鼻端SMAS組織在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用[15]。在鼻整形術(shù)中，隆鼻手術(shù)開展最多，臨床假體主要應(yīng)用固體硅橡膠，其術(shù)后假體外露為最常見并發(fā)癥。針對這一并發(fā)癥，有學(xué)者應(yīng)用耳軟骨聯(lián)合假體植入以及采取自體真皮填充鼻尖部[16-17]，利用真皮覆蓋假體，這兩種方法雖然減少了假體外露，取得了較好效果，但缺點(diǎn)是若患者鼻部皮膚薄弱，則需從鼻部以外的部位切取組織填充鼻尖。目前，利用對鼻部SMAS的解剖研究，將假體置入SMAS下，并將鼻部SMAS組織分離完全，在假體轉(zhuǎn)折處折疊，取得了更好的效果。首先選擇“L”形硅膠假體，再根據(jù)患者的臉型及鼻外形畫鼻正中線及鼻背部假體最高點(diǎn)線，然后雕刻假體，具體情況具體調(diào)整，假體長短臂間夾角與鼻尖角相吻合。麻醉起效后，采用開放性鼻前庭鼻小柱飛鳥狀切口，切開皮膚及皮下組織，用細(xì)長剪刀沿鼻背軟骨表面分離，充分游離皮瓣，在鼻翼軟骨及鼻側(cè)軟骨表面切取大小約1cm×1cmSMAS組織，用骨膜剝離子在鼻背筋膜下剝離鼻骨表面，形成一隧道，其大小能使假體固定良好且不易活動(dòng)為度。修剪已切取的SMAS組織，用5-0尼龍線將其縫合固定在硅膠假體膝部，將此假體和組織置入隧道，調(diào)整SMAS組織使其位于鼻尖部。最后縫合切口，縫合時(shí)要注意保持鼻小柱處皮膚無張力。若患者鼻小柱較短，可采用“V-Y”推進(jìn)延長鼻小柱。術(shù)后用碘仿鼻管及熱成形塑料固定鼻部。此手術(shù)方式與傳統(tǒng)方式比較其優(yōu)點(diǎn)在于：①切取的SMAS組織沒有排異反應(yīng)；②就地取材，避免其他部位取軟骨或真皮，減少操作及污染率；③SMAS組織沒有完全離斷，保留了部分血運(yùn)避免壞死液化[18]；④SMAS組織較軟骨及假體更容易塑形，使鼻部外形更自然流暢。

面部整形手術(shù)較多，現(xiàn)以運(yùn)用SMAS蒂皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損為例[19-20]。對于面部軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)，傳統(tǒng)修復(fù)方法有多種，如：皮膚移植、局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、游離皮瓣[21-23]等，但這些方法的缺點(diǎn)是移植皮片與受區(qū)的皮膚色澤差異較大，難以取得滿意的效果。首先，依據(jù)皮膚軟組織缺損的部位來設(shè)計(jì)蒂島狀皮瓣的供區(qū)位置，如：口周皮膚缺損，選擇頦下橫行的SMAS-頸闊肌蒂皮瓣。手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，根據(jù)缺損面積的大小，設(shè)計(jì)皮瓣的大小，然后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移。經(jīng)隧道將皮瓣引入缺損部位對合整齊，間斷縫合，留置引流；其次，面部血管神經(jīng)豐富，手術(shù)易損傷，造成嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。而運(yùn)用SMAS蒂皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損的效果較滿意，損傷血管神經(jīng)的幾率遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)術(shù)式。此種手術(shù)方式與傳統(tǒng)方式比較其優(yōu)點(diǎn)在于：①臨近皮瓣，其皮膚色澤相近，外觀效果較滿意；②在SMAS層進(jìn)行手術(shù)，較為安全，不易損傷重要神經(jīng)血管；③SMAS蒂皮瓣血運(yùn)豐富[24-25]，易于成活；④術(shù)后切口的瘢痕隱蔽。

在顳部，運(yùn)用顳部SMAS皮瓣可以修復(fù)眼周及額部等部位創(chuàng)面，在此簡單介紹顳部SMAS蒂皮瓣修復(fù)額部皮膚缺損[26]。依據(jù)缺損部位及面積大小，選擇顳部供區(qū)SMAS蒂皮瓣的位置、形狀及大小（根據(jù)皮瓣的大小設(shè)計(jì)雙蒂或者單蒂），轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)，對合整齊逐層縫合，將供區(qū)上下緣皮下做潛行分離，直接拉攏對齊縫合，加壓包扎。此種術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較其優(yōu)點(diǎn)同前面手術(shù)方式類似。

對于面部年輕化手術(shù)，其基本術(shù)式有：①前額除皺術(shù)；②顳部除皺術(shù)；③面部除皺術(shù)[27]。面部除皺術(shù)中第一代單純切除皮膚，第二代在面部淺筋膜下分離并懸吊深層組織的SMAS除皺術(shù)，第三代為骨膜下面部除皺術(shù)，從治療效果來看第三代除皺術(shù)療效更持久[28]，但它存在手術(shù)操作復(fù)雜，需要掌握面神經(jīng)的具體分布，難度較大，否則易損傷面神經(jīng)造成面部表情呆滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)大量的基礎(chǔ)解剖研究及臨床研究證實(shí)在SMAS層行手術(shù)治療的安全性及效果確實(shí)、有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)多數(shù)在第二代除皺術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)手術(shù)方式，如：SMAS筋膜瓣雙重懸吊術(shù)[29]，SMAS層多部位懸吊加皮內(nèi)減張縫合[30]，SMAS顳部懸吊無減張直接拉攏縫合，兩級(jí)遞進(jìn)式提緊SMAS技術(shù)除皺術(shù)[31]等。以SMAS層多部位懸吊加皮內(nèi)減張縫合這一術(shù)式加以闡述。首先，設(shè)計(jì)切口：根據(jù)患者發(fā)際的高低在發(fā)際內(nèi)3～5.5cm或發(fā)際緣做冠狀切口，向下經(jīng)耳屏前轉(zhuǎn)向耳垂下及耳后乳突區(qū)；第二，局部麻醉；第三，分離層次：額部在冒狀腱膜與骨膜之間分離至眶上緣2cm，眶骨外側(cè)3cm，眉間區(qū)域分離至鼻背部兩內(nèi)眥水平，顳、顴、頰、下頜區(qū)部位均在皮下組織及SMAS淺筋膜層分離，寬度約5cm～7cm；第四，SMAS筋膜折疊懸吊：分別在上述3個(gè)區(qū)域用4號(hào)絲線將SMAS筋膜淺層向上方1.5～2.5cm處分別折疊縫合2～3針，將其懸吊固定在SMAS筋膜及顳肌、頰肌、頸闊肌的肌筋膜上，切除額顳部、頰部及耳后多余的皮膚；第五，縫合切口：將額肌及眉間肌縱行切斷，先行將額顳部冒狀腱膜層減張縫合，然后將頰部及耳后行皮內(nèi)縫合，最后皮膚全層縫合。此術(shù)式年輕化效果明顯，效果滿意，隨訪觀察療效確切，未見明顯并發(fā)癥。

綜上所述，在面部運(yùn)用含SMAS皮瓣進(jìn)行整形手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式的比較其優(yōu)點(diǎn)明顯，如：SMAS蒂皮瓣血供好，易于成活；蒂部形態(tài)良好，皮瓣無臃腫；皮瓣形成的切口隱蔽，皮瓣的色澤、質(zhì)地與周圍組織相近，外觀效果較滿意；操作簡單，麻醉要求較低等待諸多優(yōu)點(diǎn)。

3 小結(jié)

在進(jìn)行面部整形手術(shù)時(shí)，關(guān)鍵是面部組織的正常解剖位置的復(fù)位及避免重要血管神經(jīng)的損傷，以及達(dá)到面部美學(xué)的效果等。臨床上，在面中部開展手術(shù)時(shí)，由于不清楚SMAS與面神經(jīng)的位置關(guān)系，而導(dǎo)致面神經(jīng)的損傷常有報(bào)道。面神經(jīng)損傷后，修復(fù)非常困難[32]。一旦手術(shù)失敗，美容即變成毀容，對患者將造成很大的痛苦[33]。隨著社會(huì)進(jìn)步，生活質(zhì)量的提高，人們對美的要求也越來越高，學(xué)者們致力于尋找操作方便、安全，效果更優(yōu)的手術(shù)方式，而SMAS對于面部整形的優(yōu)勢在大量的臨床病例應(yīng)用中得到證實(shí)，在面部采用SMAS皮瓣進(jìn)行手術(shù)的方式值得臨床應(yīng)用推廣。

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[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-28

編輯/李陽利