[摘要]目的：探討多項(xiàng)技術(shù)綜合應(yīng)用下瞼成形術(shù)矯正下瞼淚槽畸形的可行性，總結(jié)手術(shù)操作技巧及經(jīng)驗(yàn)。 方法：經(jīng)皮膚肌皮瓣手術(shù)入路，采用弓狀緣眶隔脂肪釋放、眶內(nèi)脂肪保留、眶隔緊縮重置技術(shù)及眶肌筋膜韌帶提緊懸吊相結(jié)合的綜合手術(shù)方法。 結(jié)果：本組56例患者，術(shù)后無(wú)明顯出血、瘀斑，無(wú)瞼球分離、下瞼外翻等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪2～30個(gè)月，下瞼部皮膚平整，淚槽畸形明顯改善，患者自感外觀效果滿意。結(jié)論：多項(xiàng)技術(shù)綜合應(yīng)用下瞼成形術(shù)矯正下瞼淚槽畸形是獲得面中部年輕化的行之有效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]瞼袋；眶隔；淚槽畸形；下瞼成形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）02-0251-04

下瞼眼袋給人以衰老憔悴之感，不但對(duì)容貌美觀有極大影響，重者甚至給生活和工作帶來(lái)不便。下瞼成形手術(shù)已成為眼部整形美容外科常見(jiàn)手術(shù)之一，也是中面部年輕化手術(shù)的重要部分。眼袋的主要體征表現(xiàn)為單純眶隔脂肪增多疝出，或眶隔脂肪疝出同時(shí)皮膚、眼輪匝肌松弛伴及眶下緣凹陷。由內(nèi)眥沿眶緣向外下方走行的溝槽，是下瞼衰老的顯著征象之一，國(guó)外學(xué)者稱之為tear trough deformity，即淚槽畸形[1-2]。在合并下瞼淚槽畸形的眼袋整形患者，眶隔脂肪疝出有時(shí)并不明顯，甚至有的患者僅僅存在下瞼淚槽畸形。自2010年1月至2012年6月，我們對(duì)56例伴有淚槽畸形的下瞼眼袋整形術(shù)患者，經(jīng)皮膚肌皮瓣手術(shù)入路采用眶隔脂肪弓狀緣釋放技術(shù)、眶隔緊縮重置技術(shù)結(jié)合眶肌筋膜韌帶提緊懸吊綜合應(yīng)用進(jìn)行矯正，獲得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組56例，女性52例，男性4例，年齡36～58歲。表現(xiàn)為下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜均有不同程度松弛，同時(shí)伴有程度不一的下瞼淚槽畸形及眶隔脂肪疝出。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)計(jì)：患者取平臥位，頭頸部不上抬，額肌及眉毛不上提，雙眼先向前平視后向頭頂方向注視，用牙簽蘸亞甲蘭在下瞼緣睫毛下約1.0～1.5mm處標(biāo)記切口線。內(nèi)側(cè)起自距淚小點(diǎn)約2mm，靠近淚小點(diǎn)處可輕度向下遠(yuǎn)離瞼緣方向延伸，可避免切開(kāi)后損傷淚管及縫合后出現(xiàn)貓耳畸形；外側(cè)達(dá)外眥垂直線下方后順魚(yú)尾紋方向斜行外下延伸約5～8mm，術(shù)中根據(jù)去除皮膚多少向外側(cè)延長(zhǎng)切口，一般不超過(guò)眶外緣。切口設(shè)計(jì)內(nèi)側(cè)不能達(dá)到內(nèi)眥，內(nèi)眥處易出現(xiàn)瘢痕增生；外側(cè)不能到達(dá)隱裂，以免出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形向下方牽拉外眥。標(biāo)記內(nèi)側(cè)眶瞼溝區(qū)凹陷區(qū)域的輪廓及眶隔脂肪大體分布情況。

1.2.2 肌皮瓣法入路并解剖分離至眶下緣：以1%利多卡因注射液（含1：20萬(wàn)腎上腺素）于下瞼眼輪匝肌后疏松組織及瞼緣行局部浸潤(rùn)麻醉，用11號(hào)尖刀片在外眥下沿魚(yú)尾紋方向切口標(biāo)記線切開(kāi)約5mm，眼科剪插入眼輪匝肌后與眶隔前疏松間隙直達(dá)標(biāo)記線內(nèi)側(cè)后將間隙撐開(kāi)，順下瞼緣標(biāo)記線斜行剪開(kāi)皮膚及眼輪匝肌，在瞼緣側(cè)保留較多量的肌肉。翻開(kāi)肌皮瓣后將肌肉穿支小出血點(diǎn)予以電刀徹底止血，一般存在中間及內(nèi)側(cè)2處或加上外側(cè)共3處出血點(diǎn)。以蚊式血管鉗鈍性分離眼輪匝肌與眶隔膜間隙直至眶下緣下方5～10mm處，肌肉與眶隔膜穿支小血管予以電凝止血，充分暴露眶隔及骨性眶下緣，注意保護(hù)眶下血管及神經(jīng)。

1.2.3 眶脂弓狀緣釋放技術(shù)填充下瞼淚槽及眶隔緊縮重置：經(jīng)眶隔下部靠近眶下緣處用電刀切開(kāi)眶隔膜，充分暴露疝出的脂肪，向瞼緣側(cè)分離眶隔膜，輕壓眼球，使眶內(nèi)脂肪自然疝出，將部分脂肪平鋪，置于眶下緣骨膜表面。在保證填充眶瞼溝脂肪量足夠的前提下將多余的疝出脂肪適量去除，用5-0尼龍線將平鋪脂肪團(tuán)與眶緣下骨膜固定，使凹陷平展，眶隔膜切開(kāi)處用5-0尼龍線行連續(xù)縫合，注意保證下瞼緣肌肉及眶隔膜無(wú)張力，預(yù)防下瞼退縮及外翻發(fā)生。

1.2.4 眶肌筋膜韌帶切斷及懸吊：在切開(kāi)的眼輪匝肌外1/3的深層，以蚊式血管鉗鈍性分離出眶肌筋膜韌帶（王韌帶），在韌帶中部用電刀將其切斷松解，從而提升下瞼。用3-0絲線將剪斷的韌帶向外上方提緊并與眶外緣的骨膜縫合，注意松緊適度，保持切口處皮膚平整，避免出現(xiàn)肌肉攣縮及凹陷畸形，可見(jiàn)顴頰部組織明顯上移。將下瞼緣皮膚肌肉組織復(fù)位后，保證頭頸部不上抬、額肌及眉毛不上提的前提下囑患者向頭頂方向注視，將下瞼肌皮瓣平鋪于瞼緣上，在無(wú)牽拉的情況下，標(biāo)記并去除多余的肌肉及皮膚，7-0尼龍線縫合皮膚。

1.2.5 術(shù)后處理：切口涂紅霉素眼膏后小紗布包扎24h。術(shù)后72h內(nèi)下瞼區(qū)冰敷以減輕淤血腫脹。應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后1周拆線。

2 結(jié)果

本組56例患者，術(shù)后較傳統(tǒng)手術(shù)方法略腫，無(wú)明顯出血、瘀斑，無(wú)瞼球分離、下瞼外翻等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪2～30個(gè)月，下瞼部與顴部皮膚過(guò)渡平整，淚槽畸形明顯改善?；颊咦愿型庥^較術(shù)前年輕，效果滿意。典型病例治療效果比較。

3 討論

由于下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜等支持結(jié)構(gòu)退變松弛，眶內(nèi)脂肪移位、脫垂等病理改變導(dǎo)致下瞼組織不同程度的膨隆或下垂，形成外觀如袋狀的異常形態(tài)稱下瞼眼袋，簡(jiǎn)稱眼袋。眼袋好發(fā)于40歲以上中老年人，常伴有外眥部魚(yú)尾紋增加及眶緣凹陷加深等面部老化改變，是面部組織衰老的外觀形態(tài)標(biāo)志之一。下瞼眼袋確切的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為[1，3]瞼袋的發(fā)生是眶內(nèi)脂肪與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的平衡關(guān)系遭到破壞的結(jié)果，即眶內(nèi)脂肪堆積過(guò)多或下瞼支持結(jié)構(gòu)變薄弱。下瞼支持結(jié)構(gòu)包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔等，其中眶隔松弛在瞼袋形成中占有重要作用。有的學(xué)者[4]通過(guò)解剖及病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，眶隔松弛后眶隔膜中、上部已無(wú)明顯支持作用，而其下部與瞼囊筋膜融合并附著在眶下弓狀緣上，此處結(jié)構(gòu)最為堅(jiān)韌致密。隨著年齡的增長(zhǎng)，下瞼皮膚、眼輪匝肌松弛以及眶隔脂肪疝出，而眼輪匝肌和眶隔膜下部附著在眶下緣的結(jié)構(gòu)沒(méi)有明顯松弛，因此眶、顴骨緣顯露，出現(xiàn)溝壑現(xiàn)象（淚槽畸形）。因此可以通過(guò)手術(shù)解除眶隔下部限制，讓眶隔后脂肪平鋪在眶下緣前，并且將眶隔與眶下緣骨膜重新緊縮固定，從而達(dá)到改善淚槽畸形的目的。

一般來(lái)講，瞼袋整形手術(shù)主要有經(jīng)結(jié)膜入路和下瞼皮膚入路兩種。經(jīng)結(jié)膜入路只能去除疝出的眶隔脂肪而不能去除多余皮膚，因此不能改善皮膚松弛，更不能進(jìn)行眼輪匝肌的整形及眶緣畸形的矯正。經(jīng)皮膚入路雖然手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后眼周淤斑青紫相對(duì)比較明顯，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是可以同時(shí)去除多余的皮膚和疝出的眶隔脂肪，在直視下加固下瞼支持結(jié)構(gòu)及重建下瞼年輕外形。傳統(tǒng)的眼袋整形手術(shù)僅僅單純解決眶隔脂肪疝出及眼臉部組織的松垂，沒(méi)有對(duì)眶下緣進(jìn)行處理。如果過(guò)多的去除眶隔脂肪，就會(huì)造成眼窩凹陷畸形，加重面部老化。

“眶隔重置”（Septal Reset） 的概念是Hamra ST[5-6]于2004年提出的，他在面部除皺手術(shù)中根據(jù)每位患者眼球和顴部的相對(duì)凹凸程度制定不同的手術(shù)方案，對(duì)眶隔脂肪有保留地去除，充分利用疝出的眶隔脂肪向眶下緣移位覆蓋眶瞼溝凹陷處，將眶隔脂肪固定于眶下緣并縫合收緊眶隔膜，同時(shí)將松馳下垂的眼輪匝肌向外上方外眥處拉緊懸吊并固定于眶外緣的骨膜上，達(dá)到了下瞼眼袋消失、術(shù)區(qū)平整及面中部年輕化的效果。程健等[7]采用Hamra的手術(shù)進(jìn)行眼袋整形術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后一年左右再次出現(xiàn)下瞼膨隆表現(xiàn)，尤其是在術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)膨出明顯的患者，因此他們?cè)诳舾裟ず脱圯喸鸭∠陆钅ぶg植入修剪成月牙形的E-PTFE補(bǔ)片以加固下瞼支持結(jié)構(gòu)。但是該術(shù)式手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)難度加大，且存在人工材料的排異及費(fèi)用等眾多問(wèn)題，限制了這個(gè)術(shù)式的推廣。樸永男等[8]采用眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位法進(jìn)行下瞼眼袋和眶下緣凹陷整復(fù)術(shù)，未將釋放脂肪與眶緣骨膜固定，而是采用皮膚外牽引小棉球固定，術(shù)后5天拆除脂肪固定縫線，此舉早期影響美觀且易留有瘢痕，脂肪位置的不確定性仍然存在。邢新等[1，9]在國(guó)內(nèi)最先提出了釋放眶內(nèi)脂肪填充下瞼眶緣凹陷，有保留得去除疝出脂肪及眶隔膜緊縮的瞼袋整形理念，并且強(qiáng)調(diào)了“眶隔重置”的合理性，應(yīng)用于瞼袋整形手術(shù)中取得了良好的效果。

王煒等[10-11]在長(zhǎng)期的瞼袋手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，下瞼眼輪匝肌的外側(cè)1/3明顯增厚，存在著區(qū)別于眼輪匝肌的組織結(jié)構(gòu)，稱其為“眶肌筋膜韌帶”，簡(jiǎn)稱“王韌帶”。切斷提緊眶肌筋膜韌帶能夠有效地改善和鞏固瞼袋手術(shù)的效果，并有利于預(yù)防瞼袋手術(shù)后發(fā)生眼瞼外翻的可能性。這一細(xì)節(jié)手術(shù)操作既能避免單純提緊眶筋膜造成術(shù)后可能發(fā)生的下瞼緣僵直，又能避免單純提緊眼輪匝肌造成術(shù)后外眥角產(chǎn)生硬結(jié)、凹陷及患者長(zhǎng)時(shí)間睜眼的易疲勞感?？艏〗钅ろg帶切斷提緊的效果接近于面部除皺術(shù)中骨膜下剝離、提緊的效果，能達(dá)到下瞼組織和部分松垂的顴部組織結(jié)構(gòu)的整體提緊，從而改善眶顴區(qū)組織下垂。對(duì)于瞼袋手術(shù)或面中部年輕化手術(shù)，切斷和提緊眶肌筋膜韌帶都是有效的改善和鞏固術(shù)后效果的手術(shù)步驟，但這一手術(shù)步驟并不一定適用于每一位就醫(yī)者。本組56例患者全部經(jīng)皮膚肌皮瓣手術(shù)入路采用眶隔脂肪弓狀緣釋放技術(shù)、眶隔緊縮重置結(jié)合眶肌筋膜韌帶切斷提緊矯正下瞼淚槽畸形，使眶隔脂肪分布均勻，對(duì)眶區(qū)支持結(jié)構(gòu)眶隔及眼輪匝肌均進(jìn)行了緊縮重置，符合解剖生理結(jié)構(gòu)，能夠有效地矯正下瞼淚槽畸形，術(shù)后治療效果滿意。手術(shù)后的效果與術(shù)者手術(shù)操作的精細(xì)程度、各項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的熟練程度以及對(duì)瞼袋、淚槽畸形形成后下瞼支持結(jié)構(gòu)重建獲得中面部年輕化的綜合考慮均密切相關(guān)。當(dāng)然，我們隨訪的最長(zhǎng)時(shí)間只有30個(gè)月，更長(zhǎng)期的隨訪研究有待于逐漸完善。

總之，通過(guò)眶脂弓狀緣釋放及眶內(nèi)脂肪保留技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，適當(dāng)去除多余疝出眶隔脂肪，并將疝出的脂肪均勻平鋪固定于眶下緣凹陷區(qū)域可以為眶隔與眼輪匝肌間保留足夠的填充組織量并良好固定填充于凹陷位置。通過(guò)眶隔緊縮重置及眶肌筋膜韌帶的切斷提緊，能夠有效地阻止眶內(nèi)脂肪的疝出，降低其對(duì)下瞼皮膚壓力，增強(qiáng)和鞏固眼袋手術(shù)的效果，從而達(dá)到下瞼組織和部分松垂的顴部組織結(jié)構(gòu)的整體提緊，改善眶顴區(qū)組織下垂。以上各項(xiàng)技術(shù)綜合應(yīng)用于下瞼成形術(shù)，能夠明顯改善下瞼淚槽畸形，是獲得面中部年輕化的行之有效的手術(shù)方法。

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[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-06

編輯/張惠娟