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        發(fā)際線內(nèi)微切口顴骨復(fù)合體縮小整形術(shù)

        2013-01-01 00:00:00呂金陵黎凍劉露羅文婷王曉娟馬娟
        中國美容醫(yī)學(xué) 2013年2期

        [摘要]目的:尋找一種避免在口腔內(nèi)入路,體表沒有手術(shù)痕跡,而可以有效調(diào)整顴骨復(fù)合體任何部位的寬窄程度,使面部有效達(dá)到三維立體縮小的顴骨整形手術(shù)方法。方法:采用發(fā)際線內(nèi)微小切口,自顴弓后間隙入路,用往復(fù)鋸部分截?cái)囡E骨體,完全截?cái)囡E弓根部截骨,內(nèi)推顴弓根部,將顴骨復(fù)合體向內(nèi)移位,充分縮小中面部的寬度。結(jié)果:本組發(fā)際線內(nèi)微切口入路顴骨復(fù)合體縮小術(shù)58例效果滿意。結(jié)論:①發(fā)際線內(nèi)切口入路,體表不會(huì)遺留任何手術(shù)痕跡,而且避免口腔內(nèi)有切口的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn);②顴弓后間隙行顴弓根部和顴骨體截骨,非常安全;可以根據(jù)患者的具體情況和要求,將顴骨復(fù)合體向內(nèi)充分地移位,大幅度地縮小中面部的寬度;③因顴骨體采用部分截?cái)嗲嘀庸钦郏E弓根部內(nèi)推后牢固地卡入顳骨顴突斷端內(nèi),不需要固定;④手術(shù)自顳部切口入路顴骨上方及顴弓后間隙分離,面部功能性肌肉不做剝離,術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)軟組織下垂;⑤對于伴有面部松弛的患者,可同時(shí)進(jìn)行顳部提升或面部提升;⑥由于顴骨復(fù)合體內(nèi)推是以顴弓根部幅度最大,因此對顴弓部位肥大為主的患者效果更為確切。

        [關(guān)鍵詞]發(fā)際線微小切口;顴骨后間隙;顴骨復(fù)合體內(nèi)推移位;青枝骨折;無需固定

        [中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號]1008-6455(2013)02-0240-04

        東方人面部寬大,顴骨復(fù)合體肥大是造成這一形象的重要原因之一,也是影響面部容貌的主要因素之一。顴骨肥大可至顴骨高聳,面中部增寬,出現(xiàn)顳部和頰部凹陷,使人感覺兇悍和老相。因此,顴骨復(fù)合體整形術(shù)(zygomatic complex reduction)為東方人常見手術(shù),也是面部輪廓整形中最常見的手術(shù)之一。近年來,面部輪廓整形的安全性是行業(yè)熱議的話題,如果可以將顴骨復(fù)合體縮小整形的切口設(shè)計(jì)在非口腔內(nèi)的發(fā)際線內(nèi),那么無論是手術(shù)的安全性,還是切口的隱蔽性和手術(shù)操作的方便程度均是一大進(jìn)步。2008年8月~2012年8月,我們采用發(fā)際線內(nèi)微小切口入路,行顴骨復(fù)合體縮小術(shù)58例,效果滿意,報(bào)道如下。

        1 手術(shù)方法

        1.1 麻醉:全麻或局部浸潤麻醉。

        1.2 設(shè)計(jì):在發(fā)跡額顳角至耳廓上緣連線的中點(diǎn)設(shè)計(jì)1~2cm的切口,如果同時(shí)伴有上中面部松弛的患者,切口需根據(jù)顳部提升切口設(shè)計(jì)。在面部標(biāo)記出顴骨輪廓線,并設(shè)計(jì)出顴骨部分截?cái)鄻?biāo)記線和顴弓截骨線。如果顴弓寬窄嚴(yán)重不對稱,顴弓截骨線可根據(jù)顴弓的寬窄略作前后調(diào)整。

        1.3 分離:頭發(fā)用安爾碘稀釋液沖洗消毒。切開發(fā)跡內(nèi)切口,深達(dá)骨膜下。由骨膜下分離直達(dá)顴骨上緣。在顴骨體后間隙骨面骨膜下分離,形成顴骨體后間隙隧道;在顴骨體前骨面上緣的骨膜下分離,形成隧道。在顴弓顳突部位的內(nèi)面上緣的骨膜下分離,形成顴弓后間隙隧道;在顴弓顳突部位外面上緣的骨膜下分離,形成隧道。

        1.4 截骨:用細(xì)長拉鉤提起切口,在導(dǎo)引板引導(dǎo)下將往復(fù)鋸插入顴骨體后間隙,按標(biāo)記線部分截?cái)嘟財(cái)囡E骨體。在導(dǎo)引板引導(dǎo)下將往復(fù)鋸插入顴弓后間隙隧道,按照標(biāo)記線斜形鋸斷顴弓。

        1.5 調(diào)整:用骨膜剝離器撬動(dòng)顴骨復(fù)合體,造成顴弓顳突完全骨折,顴骨體青枝骨折。用特制的鉤形剝離器將顴弓顳突遠(yuǎn)側(cè)斷端上拉內(nèi)推到顴弓顳突近側(cè)端上內(nèi)側(cè),下壓后用骨膜剝離器下推,將顴弓顳突遠(yuǎn)側(cè)端卡在顴弓顳突近側(cè)端內(nèi),不需要固定。同法完成另一側(cè)顴骨復(fù)合體的移位。

        1.6 縫合:檢查顴骨復(fù)合體位置正確,切口內(nèi)沒有活動(dòng)性出血后縫合切口,切口采用5-0可吸收縫線分層縫合。同時(shí)伴有顳部松弛的患者,可擴(kuò)大切口,按照顳部提升手術(shù)分離,將深筋膜上提移位縫合固定深筋膜上,剪除多余的頭皮,縫合切口。面中上部彈性繃帶包扎固定。

        2 臨床資料

        本組58例 均為女性。年齡21~61歲,均以美容為目的,其中同時(shí)進(jìn)行顳部提升術(shù)的11例。隨訪6個(gè)月至1年,1例因一側(cè)內(nèi)推沒有到位致兩側(cè)不對稱,再次調(diào)整后達(dá)到滿意效果。其他病例均滿意。

        3 討論

        3.1 診斷:西方人的審美觀是以顴骨高、挺,面部輪廓突出為容貌美的特征,而東方人則強(qiáng)調(diào)面部柔和與協(xié)調(diào)。顴突過高,顴弓寬大,被認(rèn)為是亞洲人種常見的容貌缺陷,而對于歐洲女性則是最具魅力的象征。因此,顴骨復(fù)合體是否肥大因不同種族、不同地區(qū)、不同文化的審美標(biāo)準(zhǔn)而不同。目前對顴骨的診斷尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。從顴骨復(fù)合體肥大者對面部協(xié)調(diào)因素來分析,顴突過高,顴弓寬大,顳窩欠豐滿,下頜間距過窄等特征對顴骨診斷有幫助[2]。顴骨復(fù)合體的寬大可以通過顴骨整形來完善,顴骨整形術(shù)(malarplasty)也稱為磨顴骨[3],尤其在民間,意指用磨削的方法將顴骨縮小,這種表達(dá)不確切。通過顴骨復(fù)合體位置的改變來改善其寬度和突度,是目前顴骨整形有效的方法,因此用顴骨復(fù)合體縮小術(shù)(zygomatic complex reduction)來表達(dá)更為確切。

        3.2 切口選擇:顴骨復(fù)合體縮小整形往往采用冠狀切口[4]、口腔切口加顳部或發(fā)跡線內(nèi)小切口[5]或全口腔內(nèi)切口[6]。冠狀切口因創(chuàng)傷較大,切口瘢痕明顯而少有人用??谇磺锌诩语D部或發(fā)跡線內(nèi)小切口或全口腔內(nèi)切口,尤其是全口腔內(nèi)切口入路顴骨復(fù)合體整形,手術(shù)操作便捷,截骨內(nèi)推效果確切[7],切口微小隱蔽,深受手者喜愛。但切口在口腔內(nèi),術(shù)后存在出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)際線內(nèi)微小切口入路,切口隱藏在發(fā)跡內(nèi),非常隱蔽;避免切口在口腔內(nèi)的安全隱患。

        3.3 組織分離:Baek SM[4]認(rèn)為顴骨整形存在頰部下垂的問題,使病人面部容貌比術(shù)前顯老。因此,顴骨整形術(shù)后面中部軟組織松垂和鼻唇溝加深等面容老化表現(xiàn)是顴骨整形手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,功能性肌肉的廣泛剝離是造成組織下垂的主要原因之一。顴肌起自顴骨顴頜縫前方,止于口角皮膚。上唇方肌的顴頭起自顴骨外側(cè)面的顴頜縫后方,止于口角內(nèi)側(cè)的上唇皮膚,顴肌上唇方肌顴頭的主要作用是牽引口角外上。這對于維持面部表情的豐富和對抗重力保持年輕化的外表非常重要[8]。咬肌淺層起于上頜骨顴突和顴弓下緣,深層起于顴弓顴骨的內(nèi)側(cè)面,顴骨其余部位無肌肉附著[9]??谇粌?nèi)切口入路顴骨體截骨時(shí),如果在顴骨的前面操作,必須剝離功能性肌肉,難免會(huì)造成局部組織下垂。而發(fā)際線內(nèi)切口入路,手術(shù)操作均在顴骨復(fù)合體上緣,且顴骨體部位為不完全截?cái)?,不需要?jiǎng)冸x功能性肌肉部分,因此,不會(huì)造成術(shù)后局部組織下垂。而且,對于同時(shí)伴有面部松弛的患者,我們還可以利用顳部切口同時(shí)進(jìn)行顳部或面部提升手術(shù)。

        3.4 操作空間:面部是一個(gè)血管神經(jīng)非常豐富的部位,從顳部到顴骨及顴弓,需要有一個(gè)安全的解剖空間。顳部骨膜下到顴骨復(fù)合體之間存在一個(gè)安全的骨膜下組織通道。顴弓與冠狀突及顳肌之間有一定的間隙,稱之為顴弓后間隙[4],冠突與顴骨間的距離為(12.3±3.6)mm,冠突與顴弓間的距離為(6.5±1.2)mm,有足夠的空間可以操作。此間隙由咬肌和脂肪充填[9]。沒有重要的神經(jīng)和血管在其中行走,因此,將此間隙作為顴骨體和顴弓根部截骨的通道,非常安全便捷。

        3.5 顴骨截骨:顴骨復(fù)合體整形需要截骨移位而達(dá)到手術(shù)目的,因此截骨后的斷端需要用鈦板鈦釘或鋼絲固定[10],有些患者對體內(nèi)存在金屬材料有恐懼,她們不希望在任何情況下有人工痕跡,因此對手術(shù)存有顧慮。本法顴骨體的截骨線為不完全截骨線,截骨后不完全離斷,造成青枝骨折,因此顴骨體截骨后不需要進(jìn)行骨間固定。顴弓根部斜形截骨后,將顴弓顳突遠(yuǎn)側(cè)端卡在顴弓顳突近側(cè)端內(nèi),由于顳弓顴突下方橫行轉(zhuǎn)折的骨結(jié)構(gòu),在咬肌等強(qiáng)有力的向下牽拉作用下,顴弓顳突遠(yuǎn)側(cè)端被牢固地固定在顴弓的顳骨顴突近側(cè)端內(nèi),直到骨愈合。

        3.6 顴骨移位:顴骨復(fù)合體的移位是保障手術(shù)效果的非常重要的步驟,顴弓顳側(cè)的移位對面中部縮小有著重要的意義。對面中部尤其是顴弓不是非常寬大的患者,顴弓截骨線可選擇在更靠近顴弓顳突位置,因?yàn)檫@里顴骨和顱骨的間距較窄,內(nèi)推幅度較小;對面中部尤其是顴弓非常寬大的患者,顴弓截骨線可選擇在稍遠(yuǎn)離顴弓顳突位置,因?yàn)檫@里顴骨和顱骨的間距更大,內(nèi)推幅度將更大。另外,本法顴骨體青枝骨折,顴弓根部完全截?cái)鄡?nèi)推移位,因此顴弓內(nèi)移明顯。而顴骨體因向后傾倒而縮窄,但內(nèi)移幅度不如顴弓內(nèi)移幅度大。因此,對顴弓部位肥大為主的患者效果更為明顯,對顴骨體前突的患者改善有限。

        3.7 技術(shù)要點(diǎn)

        3.7.1 如何保證顴骨體不完全截骨 在顴骨體截骨隧道的分離時(shí),顴骨體表面軟組織剝離2/3~3/4;截骨時(shí)鋸頭應(yīng)頂在顴骨體內(nèi)側(cè)反折部,截骨在反折內(nèi)進(jìn)行,因此不會(huì)造成顴骨體完全截?cái)唷?/p>

        3.7.2 對于兩側(cè)顴弓肥大明顯不對稱的病例如何調(diào)整由于顴弓后間隙越接近顴弓顳側(cè)越窄。因此,顴弓稍窄側(cè),顴弓截骨線可選擇在稍更靠近顴弓顳突位置,內(nèi)推幅度較小;顴弓稍寬側(cè),顴弓截骨線可選擇在稍遠(yuǎn)離顴弓顳突位置,內(nèi)推幅度將更大。

        3.7.3 顴弓顳側(cè)是否有臺(tái)階 會(huì)有臺(tái)階,但顴弓顳側(cè)本來就是個(gè)突出部位,加上截骨斜向內(nèi)的斜形截骨,顴弓的骨質(zhì)又非常薄,因此術(shù)后臺(tái)階的手感不明顯;另外,顴弓肥大的患者顴弓前中部比顴弓顳側(cè)要寬大很多,截骨內(nèi)推后顴弓前中部內(nèi)移,而顴弓顳側(cè)不移位,顴弓顳突遠(yuǎn)側(cè)端和顴弓顳骨顴突近側(cè)端的水平線反而接近,因此顴弓的弧度更平緩,臺(tái)階不明顯。

        3.8 切口縫合:切口縫合前需要徹底清理切口類的毛發(fā),以免切口感染。對于同時(shí)伴有面部松弛的患者,可按照顳部提升或面部提升的需要設(shè)計(jì)和縫合切口。

        [參考文獻(xiàn)]

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        [收稿日期]2013-01-13 [修回日期]2013-03-01

        編輯/張惠娟

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