摘 要 公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥體制改革的重點和難點。至今，我國公立醫(yī)院改革已試點3年有余，但在各個領域仍處于探索階段。2012年，我國政府明確指出要在公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”，將在300個試點縣先行推開。改革號角吹響后，各省陸續(xù)出臺相關落實政策。本文將對目前各區(qū)域的響應情況作一分析，同時對目前已落實取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院做調(diào)查分析。

關鍵詞 公立醫(yī)院 以藥補醫(yī) 零差率

中圖分類號：R197 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）23-0036-04

2012年開始，相關公立醫(yī)院改革取消“以藥補醫(yī)”機制的相關政策層出不窮，1月召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示，爭取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除“以藥補醫(yī)”弊端，全面取消“以藥補醫(yī)”，理順補償機制。2012年將在300個試點縣先行推開該政策，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。

1 各地區(qū)對取消“以藥補醫(yī)”的落實情況

1.1 國家試點城市的落實狀況

早在2009年，國家已選定上海、廈門、鞍山、鎮(zhèn)江、濰坊和深圳等16個城市作為公立醫(yī)院改革的試點城市，近年又新增了北京作為第17個試點城市。經(jīng)目前調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，17個試點城市在公立醫(yī)院改革方面，工作落實重點不一（管辦分開，政事分開，醫(yī)藥分開等），而對于取消“以藥補醫(yī)”層面的工作，目前各試點城市落實狀態(tài)亦不一致，其中工作開展較為激進的城市有蕪湖、鞍山、西寧、深圳和洛陽5個城市。早在2011年，鞍山、蕪湖、西寧已在其管轄（所有/部分）公立醫(yī)院內(nèi)，實施藥品零差率，取消藥品加成。“十二五”政策出臺后，洛陽市和深圳市也立即順應國家要求，提出自2012年起，在市屬的大多數(shù)公立醫(yī)院取消“藥品加成”（表1）。

除以上5個城市在取消“以藥補醫(yī)”層面已落實工作且覆蓋醫(yī)院較為廣泛外，另有5個試點城市（中庸派），亦已按照“十二五”開展取消“以藥補醫(yī)”的工作，但僅在所屬城市部分地區(qū)試點進行，如上海、株洲先挑選個別區(qū)縣作為試點，未來再逐步鋪開；七臺河市和北京則是選取個別醫(yī)院作為試點（表2）。而目前，此兩種公立醫(yī)院試點落實方法亦是國內(nèi)各省市挑選試點所采取的主要方式。

此外，鎮(zhèn)江、濰坊、馬鞍山、鄂州、遵義、昆明、寶雞這7個國家試點城市至今在取消“以藥補醫(yī)”層面的工作涉及較少，試點內(nèi)容都聚焦于其他相應的改革，如落實管辦分離、提升衛(wèi)生服務能力等。

1.2 非國家選定省市的落實狀況

除以上國家選定的17個試點城市外，截至2012年5月，又有11個省及直轄市自主落實取消“以藥補醫(yī)”，具體情況見表3。

2 取消“以藥補醫(yī)”的醫(yī)院落實狀況調(diào)查分析

目前，在以上提及的多數(shù)區(qū)域和醫(yī)院，“零差率”正在落實或2012年將落實，當然亦有少數(shù)區(qū)域和醫(yī)院在2011年已開始落實“零差率”，筆者對安徽省蕪湖市及河南省焦作市進行選擇性實地調(diào)研。

2.1 安徽省蕪湖市（蕪湖第一人民醫(yī)院、蕪湖第二人民醫(yī)院）

2.1.1 藥品費用控制

調(diào)研醫(yī)院目前15%的藥品加成已全部取消，實現(xiàn)零差價率。蕪湖市已成立藥品管理中心來管理各個醫(yī)院的藥品采購，取消各醫(yī)院的藥劑科，醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入比例由50%左右降至目前的30%左右。在受訪醫(yī)生所在科室，平均每個住院患者的花費由8 000元降低到目前的6 000元左右。

2.1.2 臨床用藥限制

在取消藥品加成的同時，蕪湖醫(yī)院還對不同級別醫(yī)生的藥物處方作了限制，對同一病種不同階段的用藥亦做了大致規(guī)定。一旦某醫(yī)生對某藥品的用量過大，醫(yī)院會對該醫(yī)生進行嚴格的用藥評價并將其公布，故目前蕪湖醫(yī)院醫(yī)生選擇藥物的權利大幅降低，對同種功效的藥品，進行輪換使用。而對于價格昂貴的原研進口藥，總體處方亦有所降低。

2.1.3 財政補償機制

藥品加成取消以后，提高了服務費、診療費，并新增加了查房費（15～20元）、藥事服務費。但據(jù)受訪醫(yī)生反饋，政府沒有實質(zhì)性的措施來彌補取消藥品加成后醫(yī)院的總體損失，政府僅是在醫(yī)療基礎建設上、醫(yī)院貸款方面、商品房上給予醫(yī)院一定補助，目前醫(yī)院退休人員的費用也改由政府承擔。

2.1.4 改革效果反饋

受訪醫(yī)生對目前蕪湖公立醫(yī)院改革的滿意度比較低。主要原因在于其對醫(yī)生的收入并沒有實質(zhì)性的提高，同時對醫(yī)生處方藥品的限制又逐步增大。亦有受訪醫(yī)生認為，目前公立醫(yī)院改革缺乏全醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)一的規(guī)范。

2.2 河南省焦作市（修武縣中醫(yī)院、修武縣人民醫(yī)院）

2.2.1 藥品費用控制

兩家醫(yī)院自2011年9月份開始，已全部取消15%加成，實行零差率。2012年3月1日起，醫(yī)院均實行先住院后付費制度，即按病種核算疾病費用，交少部分費用。若出院時不支付其余費用，則新農(nóng)合記錄，未來不再接手治療，對于藥品收入占比變化情況醫(yī)生均不清楚，表示有可能下降。

2.2.2 臨床用藥限制

在取消藥品加成的同時，改革亦涉及用藥的選擇。據(jù)醫(yī)生反饋，需在規(guī)定的藥品目錄中選擇藥品，一個處方最多只能有5大類用藥，且根據(jù)醫(yī)生的不同級別有不同的規(guī)定，尤其是輔助類用藥，但目前該政策仍未完全落實。由于有費用控制，醫(yī)生一般比較偏好民營企業(yè)的藥品，但在治療過程中如果有病情不能控制或者惡化的情況，會考慮使用國外品牌或者價格貴的藥物。人民醫(yī)院的某位腫瘤專科醫(yī)生反饋，治療一個癌癥患者，抗腫瘤主流化療用藥（鉑類等）的費用不得超過整體用藥費用的55%。

2.2.3 財政補償機制

取消藥品加成后，兩醫(yī)院亦提高了診療費、手術費、護理費，其中中醫(yī)院原2元/次的診療費可能會提高到5～7元/次，病床費也將有所提高，提高的比例未知；人民醫(yī)院原2元/次的診療費可能會提高到15元/次。醫(yī)生反饋未得到政府實質(zhì)性的經(jīng)濟補償，僅離退休人員的經(jīng)費由政府支出。

2.2.4 改革效果反饋

該縣中醫(yī)院沒有腫瘤?？?，不進行化療及相關治療。而此次醫(yī)改后，人民醫(yī)院的住院患者明顯增多。同時，原來醫(yī)院絕大多數(shù)接收的是“在省會城市或地級市做完手術回來化療”的患者，現(xiàn)在亦會開展一些腫瘤手術。

3 結(jié)語

公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”的落實順利與否，不僅取決于國家和省級政府的態(tài)度及政策。由于此前15%的藥品加成是醫(yī)院主要的經(jīng)濟來源，而中央及地方是否能夠合理地加大財政投入、各地財政補償是否能及時到位，才是政策落實并良好延續(xù)的關鍵。

目前，政府對公立醫(yī)院的很多補償項目都沒有明確的規(guī)定，投入仍很不到位，無法有效地補償醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”的巨大決口[1， 2]。而對于已經(jīng)落實該政策并且運營狀況較為穩(wěn)定的醫(yī)院，基本都在取消藥品加成的同時開展了“不同級別醫(yī)生對藥物處方作相應的限制，由于“藥費比控制”和“臨床用藥限制”等規(guī)定，醫(yī)生的處方權受限。而且，在使用相同通用名的藥物時，醫(yī)生更傾向于使用價格相對便宜的藥物。另外，據(jù)相關基層醫(yī)生反饋，“試點改革”的執(zhí)行對于其收入的提高并不明顯。說明此次改革對于處方醫(yī)生而言，增多了限制和麻煩，但利益刺激不足。

公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”，醫(yī)生的臨床處方行為將隨之改變，這將直接影響大部分處方藥生產(chǎn)企業(yè)，包括了現(xiàn)有產(chǎn)品的營銷方式和企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)品類選擇兩個方面。“全面推進支付制度改革”被列為公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”需突破的關鍵問題。如果公立醫(yī)院進行付費方式改革，將現(xiàn)行的“按項目付費”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費”，每位患者所需支付的費用將被限定，院方除了收取常規(guī)的醫(yī)療服務費用，在藥品方面的收費空間必然縮小，那么醫(yī)院在收益方面對藥品的依賴也隨之減小，高價處方藥在醫(yī)院的銷量必將受到嚴重的影響。面對這一趨勢，處方藥企業(yè)應當擺正心態(tài)、積極應對。

在此，筆者建議應進一步重視并加強學術營銷，通過學術推廣帶動銷量增長。此舉不僅可以樹立良好的企業(yè)形象，使產(chǎn)品更易得到院方的信任及認可，而且在出現(xiàn)藥品不良反應的情況下，廠家和院方均能提供相關的臨床用藥依據(jù)，在一定程度上避免醫(yī)患糾紛。

總體而言，公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”對制藥企業(yè)而言是把雙刃劍，但通過調(diào)查分析可以初步看到，對于國內(nèi)生產(chǎn)仿制藥，由于公立醫(yī)院改革政策中均涉及病種費用控制，限制藥品選擇權，故對于生產(chǎn)價格相對實惠，但為治療主流用藥的仿制藥企業(yè)而言，機遇仍然大于挑戰(zhàn)。

參考文獻

[1] 陳宛媛. 公立醫(yī)院改革所遇瓶頸問題及其解決措施[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2012， 10（3）： 14-16.

[2] 孔祥金， 趙明杰. 公立醫(yī)院改革中幾個難點問題的思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2012， 29（6）： 407-410.

（收稿日期：2012-08-20）