[摘要] 目的 分析心臟瓣膜置換術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，為臨床預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥提供參考。 方法 選取2000年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院行心臟瓣膜置換手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥與術(shù)前心功能不良（心功能Ⅲ～Ⅳ級），術(shù)中體外循環(huán)及阻斷主動脈時間長，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間長有關(guān)。 結(jié)論 改善患者心功能，縮短體外循環(huán)及阻斷主動脈時間，合理使用呼吸機(jī)等可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜置換手術(shù)；肺部并發(fā)癥

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）19-187-02

手術(shù)操作、麻醉、體外循環(huán)、機(jī)械通氣等不可避免地影響行心臟瓣膜置換手術(shù)患者的肺功能[1]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在外科手術(shù)后一般發(fā)生率為5%～15%，而在心臟體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生率高達(dá)15%～60%，并可能成為致死的主要因素[2]。分析心臟術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素，為臨床預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年1月～2010年12月在筆者所在醫(yī)院行心臟瓣膜置換手術(shù)治療的患者共270 例，年齡22～66歲；男128例，女142例。其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病 262 例，先天性或退化性心臟瓣膜病4例，感染性心內(nèi)膜炎4例。患者病程0.5～10年。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級50例，Ⅲ～Ⅳ級 220例。

1.2 方法

患者均在氣管內(nèi)插管靜脈麻，中低溫體外循環(huán)心臟停跳下行心臟瓣膜置換術(shù)。其中二尖瓣置換手術(shù)215例，主動脈瓣置換手術(shù) 27例，二尖瓣主動脈瓣雙瓣置換手術(shù)28例。同期行三尖瓣成形術(shù)（De Vega術(shù)式）70 例，左心房血栓清除術(shù) 32 例?；颊咝g(shù)后早期繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 分析項目及相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)

分析項目包括患者年齡、性別、術(shù)前心功能、圍術(shù)期用藥、術(shù)中體外循環(huán)時間及阻斷主動脈時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥：肺部感染、肺水腫、肺不張、胸腔積液、氣胸。相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)：肺部并發(fā)癥的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、嘴唇發(fā)紺、血氧飽和度下降，并結(jié)合胸片，血常規(guī)，痰細(xì)菌培養(yǎng)，動脈血?dú)夥治龅却_定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

本研究中共出現(xiàn)肺部感染 20例，肺不張 4例，肺水腫 3例，胸腔積液 21 例。氣胸 1例。術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率18.1%。

2.2 心功能變化比較

術(shù)前患者心功能Ⅲ～Ⅳ級，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率（45/220）高于心功能Ⅱ級患者的發(fā)生率（4/50），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.254，P=0.039）。

2.3 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間比較

術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間大于24 h患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率（40/189）高于呼吸機(jī)輔助呼吸小于24 h患者的發(fā)生率（9/81），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（x2=3.857，P=0.05）

2.4 術(shù)中阻斷主動脈時間比較

術(shù)中體外循環(huán)時阻斷主動脈時間大于70 min患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率（16/58）高于阻斷主動脈時間小于70 min患者的發(fā)生率（33/212），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.430，P=0.035）。

3 討論

充血性心力衰竭是導(dǎo)致心臟術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個重要危險因素[3]。本組臨床資料顯示患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前心功能差（心功能Ⅲ～Ⅳ級）有關(guān)。與文獻(xiàn)報道相一致。需手術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，病程長，反復(fù)出現(xiàn)心功能不全[4]。慢性心功能不全容易導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壁受損，引起肺淤血，肺間質(zhì)水腫，肺淤血后清除呼吸道分泌物的能力下降，導(dǎo)致患者容易肺部感染[5]。而肺部感染又進(jìn)一步誘發(fā)和加重心功能不全，形成惡性循環(huán)。心功能不全的患者術(shù)前應(yīng)控制肺部感染，加強(qiáng)強(qiáng)心利尿，改善心肺功能。提高手術(shù)技術(shù)水平，盡量縮短心內(nèi)手術(shù)時間，縮短升主動脈阻斷時間，減少心肌缺氧，保護(hù)心肌[6]。體外循環(huán)結(jié)束回輸自體血前，從體外循環(huán)機(jī)器內(nèi)給予速尿20～40 mg，排除體內(nèi)過多的水分，濃縮稀釋的血液，減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)中術(shù)后常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），控制輸液的速度及輸液量，減少急性肺水腫的發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征患者留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管。監(jiān)測并依據(jù)肺動脈嵌入壓（PAWP）和心輸出量，控制血容量，合理使用正性肌力藥物“腎上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺”等，改善心功能，減輕肺充血，肺水腫。

本研究中有1例再次換瓣手術(shù)患者，術(shù)前心功能Ⅳ級。該患者二尖瓣置換術(shù)后5 年出現(xiàn)心功能不全且進(jìn)行性加重，伴肝腎功能不全及肺部感染，心臟彩超提示二尖瓣機(jī)械瓣膜活動受限。入院后予積極藥物治療，準(zhǔn)備限期手術(shù)。在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，患者突然出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，血壓下降，呼吸困難，考慮機(jī)械瓣膜急性功能障礙，立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，并急診行體外循環(huán)下二尖瓣置換手術(shù)治療。經(jīng)過積極搶救治療，患者轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。需要再次瓣膜置換術(shù)的患者，都存在不同程度的心功能損害，往往會突然發(fā)生心源性休克、急性肺水腫，甚至心臟驟停，必需立即手術(shù)，才可能挽救生命，但急診手術(shù)患者的死亡率高達(dá)50%[7]。術(shù)前應(yīng)與患者家屬充分溝通，以便取得患者家屬的理解與配合。

心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后早期呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，通常術(shù)后繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸，改善心肺功能。本組資料顯示患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生與呼吸機(jī)輔助呼吸時間長有關(guān)。與有關(guān)報道 “呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與機(jī)械通氣時間密切相關(guān)” [8]相一致。建議在患者神志清楚，血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸及咳嗽反射正常有力，機(jī)體組織不缺氧的情況下盡早拔除氣管內(nèi)插管，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，避免長時間使用呼吸機(jī)所產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴及肺部感染。使用呼吸機(jī)期間適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可能影響患者咳嗽排痰，引起肺不張，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，注意定期吸痰，保持呼吸道通暢，同時使用PEEP（呼吸末正壓通氣）呼吸模式，使萎陷的肺泡復(fù)張，減少肺不張的發(fā)生。吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，定期更換、消毒呼吸機(jī)管道，減少醫(yī)源性肺部感染的發(fā)生。在病情穩(wěn)定的情況下，向患者耐心解釋說明，使患者能與呼吸機(jī)充分配合，同時采用SIMV（同步間歇指令通氣）呼吸模式，停用鎮(zhèn)靜藥物，為氣管插管的撤除做好準(zhǔn)備。拔除氣管內(nèi)插管的患者定期霧化吸入，加強(qiáng)翻身拍背，適當(dāng)止痛，鼓勵咳嗽排痰。發(fā)生肺部感染的患者應(yīng)常規(guī)行痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療，盡量減少因?yàn)E用抗生素引起細(xì)菌耐藥及多重感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡小琴.心血管麻醉及體外循環(huán)[M].北京：人民出版社，1997：960-961.

[2] 孟旭，陳寶田.心臟外科圍手術(shù)期處理手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999，4：87.

[3] 梅舉，張寶仁，郝家驊，等.高危心臟瓣膜疾患310例圍術(shù)期處理[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1992，17（5）：323.

[4] 張寶仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：291-292.

[5] 陳剛.慢性心功能不全合并肺部感染的病原學(xué)分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（18）：167.

[6] 胡小琴.心肌保護(hù)[J].中華麻醉雜志，1996，16（2）：20.

[7] 汪曾煒.手術(shù)學(xué)全集 心臟血管外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，10：610.

[8] 張曉紅.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎42例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（18）：2252.

（收稿日期：2012-06-28）