[摘要] 目的 探討低位直腸癌行保肛手術(shù)的可行性及其療效分析。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年12月份30例低位直腸癌患者臨床病例資料，均行“經(jīng)腹直腸前切術(shù)”予保肛治療。 結(jié)果 無手術(shù)死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例；術(shù)后腸梗阻1例；術(shù)后出現(xiàn)盆腔神經(jīng)功能紊亂2例；吻合口狹窄1例；控便功能差1例；術(shù)后5年生存率72.5%。 結(jié)論 隨著直腸癌手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及吻合器的應(yīng)用，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，大部分低位甚至超低位直腸癌均可行保肛手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 保肛手術(shù)；低位直腸癌

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）19-176-03

隨著人們生活水平的提高，目前我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中直腸癌占56%～70%，而低位直腸癌的比例高達(dá)70%～80%[1]。低位直腸癌是指距離肛緣距離<8 cm的直腸癌?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年12月行“經(jīng)腹直腸癌前切術(shù)”的低位直腸癌患者臨床資料進(jìn)行收集，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例低位直腸癌患者中，女12例，占40%；男18例，占60%；年齡24～77歲，中位年齡55.5歲。腫瘤距肛緣距離3～4 cm 14例，占46.7%；5～8 cm 16例，占53.3%；腫瘤病理學(xué)類型為高分化13例，占43.3%，中分化占8例，占26.7%，低分化4例，占13.3%，未分化3例，占10.0%，黏液腺癌1例，占3.3%，印戒細(xì)胞癌1例，占3.3%；術(shù)后TNM分期，Ⅰ期2例，占6.7%，Ⅱ期12例，占40%，Ⅲ期16例，占53.3%。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式 本組患者手術(shù)均采用TME技術(shù)，在直視、銳性分離下行“經(jīng)腹直腸癌前切術(shù)”，根部結(jié)扎腸系膜下血管，保留完好結(jié)腸、乙狀結(jié)腸下端結(jié)扎，以防止遠(yuǎn)端腫瘤細(xì)胞脫落近端種植，剪開側(cè)腹膜，沿骶前筋膜臟壁層之間疏松組織銳性游離進(jìn)入盆腔深部至尾骨尖，直腸前間隙沿Denonvilliers向下分離，緊貼盆壁結(jié)扎離斷側(cè)韌帶。保證直腸及其周圍固有筋膜完整切除，遠(yuǎn)端達(dá)肛提肌，腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處用直線閉合器或荷包關(guān)閉，近端距腫瘤15 cm以上離斷乙狀結(jié)腸，充分游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，以減小吻合張力，后將吻合器蘑菇頭置入近端。充分?jǐn)U肛后，自肛門置入29～33 mm吻合器操作桿，與近端進(jìn)行吻合。術(shù)中常規(guī)放置粗橡皮管于直腸內(nèi)以減低吻合口內(nèi)壓力，并在骶前吻合口旁放置1根引流管和1根沖引管，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，可通過沖引管對(duì)盆腔局部進(jìn)行沖洗引流。

1.2.2 術(shù)后治療隨訪 術(shù)后TNM分期Ⅰ期患者嚴(yán)格隨訪，時(shí)間為3個(gè)月～5年；術(shù)后TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期患者行mFOLFOX6方案進(jìn)行化療6個(gè)月，化療后嚴(yán)格隨訪，時(shí)間為3個(gè)月～5年。

2 結(jié)果

治療組中無手術(shù)死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，占6.7%，術(shù)后腸梗阻1例，占3.3%，術(shù)后出現(xiàn)盆腔神經(jīng)功能紊亂2例，占6.7%，吻合口狹窄1例，占3.3%?？乇愎δ懿?例，占3.3%。以上病例經(jīng)治療后均痊愈出院。術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移1例，占3.3%，該患者病理類型為印戒細(xì)胞癌。

3 討論

近年來，隨著直腸癌患者數(shù)目的增加，低位直腸癌的發(fā)病率仍然呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。低位直腸癌目前定義不一致，直腸長(zhǎng)度為12～15 cm，通常將其下1/3段定義為低位直腸[2]。目前我國(guó)直腸癌的流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，直腸癌仍以中低位直腸癌為主，約有3/4的腫瘤位于腹膜返折平面以下，而距離肛門7 cm以下的占81%～98%，傳統(tǒng)手術(shù)方式中[3]，Miles手術(shù)稱為低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于其手術(shù)方式為永久性造瘺，同時(shí)術(shù)后會(huì)不同程度的引起患者性功能、泌尿系統(tǒng)功能障礙，對(duì)于患者心理、生理都帶來嚴(yán)重影響。因此，外科醫(yī)生必須要在保留功能與取得腫瘤根治之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。自Heald等提出了TME手術(shù)治療后，加上雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用于臨床，使得低位直腸癌及超低位直腸癌完全可以進(jìn)行保肛治療。范瑩等[4-6]研究表明，低位直腸癌保肛手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率、五年生存率均優(yōu)于傳統(tǒng)的Miles手術(shù)，因此，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)健康水平要求的提高，低位保肛手術(shù)越來越受到患者的青睞。

3.1 低位直腸癌手術(shù)TME及保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)應(yīng)用

Heald等[7]于1982年提出TME的概念，TME技術(shù)的核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進(jìn)行銳性分離，保留肛門括約肌的功能。Heald等發(fā)現(xiàn)超過30%的直腸癌患者的直腸系膜中存在癌細(xì)胞，因此完整行全直腸系膜切除同時(shí)保證其環(huán)周切緣陰性，從而達(dá)到徹底的根治直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降至最低。TME及CRM概念的提出，為直腸癌低位保肛手術(shù)降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者生存率提供了理論依據(jù)。

保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)：盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)有交感、副交感神經(jīng)組成，主要支配患者的排尿及生殖功能，自主神經(jīng)損傷是直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，對(duì)于患者術(shù)后的生活質(zhì)量有明顯影響，本研究中出現(xiàn)排尿及生殖功能障礙的患者1例，經(jīng)治療后恢復(fù)較差，因此筆者在進(jìn)行TME手術(shù)的基礎(chǔ)上必須進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，本組資料中患者均采用保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)排尿及生殖功能障礙的只有1例。Moriya報(bào)道[8]，當(dāng)腫瘤局限于直腸系膜時(shí)，TME結(jié)合保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)被認(rèn)為是非常理想的術(shù)式，保留自主神經(jīng)的手術(shù)操作隨著直腸系膜全切除的出現(xiàn)已日趨成熟。操作原則是：在TME原則操作下注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢及向下延續(xù)的腹下神經(jīng)干及下腹下叢以游離直腸后壁，然后沿Denonviliers筋膜間隙游離前壁，貼直腸壁銳性分離直腸側(cè)韌帶，避免損傷側(cè)韌帶內(nèi)盆神經(jīng)叢，即發(fā)出到膀胱、前列腺、陰囊的分支。這就要求外科醫(yī)生必須對(duì)盆腔自主神經(jīng)的解剖有清楚的掌握。

3.2 低位直腸癌保肛手術(shù)的影響因素

經(jīng)過筆者5年的保肛手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分析，認(rèn)為以下因素對(duì)于低位直腸癌保肛手術(shù)起到影響。（1）腫瘤距離肛緣的距離；Paty等[9]研究發(fā)現(xiàn)，直腸遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度在2 cm就足夠，按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)，30例患者術(shù)后的病理標(biāo)本分析，無一例出現(xiàn)切緣陽性，這對(duì)于筆者進(jìn)行相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的保肛手術(shù)規(guī)范提供了依據(jù)。（2）腫瘤的分化程度；本組資料中，術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，其腫瘤分化程度較低，為低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌。提示對(duì)于腫瘤分化程度較低的低位直腸癌患者，進(jìn)行保肛手術(shù)應(yīng)充分評(píng)估，綜合考慮后制定詳盡合理的手術(shù)方式。（3）患者性別差異；男性患者骨盆狹窄，手術(shù)操作難度大，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，女性患者由于生理性骨盆寬闊，使得更低位吻合成為可能。

3.3 低位直腸癌保肛手術(shù)后的并發(fā)癥防治

首先，低位直腸癌保肛手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，研究發(fā)現(xiàn)，本研究中出現(xiàn)吻合口瘺的患者1例，分析其原因可能是（1）手術(shù)中過多的對(duì)于直腸系膜的切除，以致術(shù)后腸壁缺血；（2）手術(shù)過程中因腫瘤位置過低，血管離斷位置高，腸管切除過低，吻合后出現(xiàn)吻合口張力過大；（3）在進(jìn)行雙吻合器吻合時(shí)動(dòng)作過于粗暴致吻合后黏膜撕裂或吻合器使用不當(dāng)，吻合后切緣夾有過多脂肪組織。（4）術(shù)后引流不暢，造成術(shù)后盆腔感染，吻合口局部炎癥、感染致吻合口瘺。因此筆者認(rèn)為，為了防止術(shù)后出現(xiàn)的吻合口瘺發(fā)生可以采用以下方法：在保證TME手術(shù)原則的前提下盡可能地保證吻合口兩端的腸管血運(yùn)；位置過低，腸管切除過多時(shí)，必要時(shí)一定要游離脾曲，務(wù)必保證吻合口無張力；徹底止血，防止術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染，影響吻合口愈合；術(shù)后留置引流管及沖洗引流管，保證盆腔充分引流。在置入吻合器前必須充分?jǐn)U肛，避免操作過當(dāng)，夾畢吻合器前必須檢查吻合口有無系膜或脂肪殘留，予以清理；吻合完畢后檢查切緣是否完整，同時(shí)通過肛門指檢或直腸充氣試驗(yàn)，了解吻合口有無不完善之處，如有滲漏，用可吸收線縫合。次之，低位直腸癌術(shù)后出現(xiàn)括約肌功能異常，對(duì)于該部分患者，資料中多數(shù)患者術(shù)后均有控便能力差，但經(jīng)過術(shù)后功能鍛煉后均能恢復(fù)，因此，對(duì)于術(shù)后控便功能的保留關(guān)鍵是手術(shù)中吻合的位置必須在肛管上方，保全完整的肛門直腸環(huán)，同時(shí)遵循TME原則。

3.4 保肛手術(shù)的要求

通過本研究發(fā)現(xiàn)，TME技術(shù)及雙吻合器技術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌前切術(shù)，使得在狹小的骨盆空間進(jìn)行腸道吻合更加快捷、可靠，降低了因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)所造成的相應(yīng)麻醉并發(fā)癥及發(fā)生吻合口瘺的機(jī)率。但是，并不是所有低位直腸癌均能進(jìn)行保肛手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)的目的是在保證根治的情況下進(jìn)行保肛、提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于腫瘤較大，侵及臨近組織或器官、腫瘤固定的患者；BMI指數(shù)過高、骨盆過于狹小操作困難的患者；腫瘤分化程度低的患者；術(shù)前肛門功能異常的患者，對(duì)于這幾類患者即使進(jìn)行保肛手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，給患者帶來更大的痛苦。

總之，低位直腸癌患者，只要通過詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估及檢查，對(duì)于腫瘤術(shù)前有一個(gè)準(zhǔn)確的分期，對(duì)于外科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照TME技術(shù)規(guī)范操作，熟練掌握一定的手術(shù)技術(shù)及方法，加上正確合理的應(yīng)用吻合器，完全有理由相信，對(duì)于多數(shù)低位直腸癌進(jìn)行保肛治療是可行的。

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（收稿日期：2012-06-04）