[摘要] 目的 探討意外膽囊癌的診斷和治療。 方法 回顧性分析2005年1月～2009年12月筆者所在醫(yī)院收治的11例意外膽囊癌患者的臨床資料。 結(jié)果 開腹膽囊切除術(shù)4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例。術(shù)中冰凍切片證實膽囊癌3例，術(shù)后病理確診8例。行單純膽囊切除3例，膽囊癌根治術(shù)6例，2例行姑息性手術(shù)。術(shù)后獲隨訪9例（81.8%），其中1例存活已超過5年，目前仍健在；2例存活超過2年；3例存活超過1年；存活1年以內(nèi)3例，存活時間4～11個月。2例失訪。 結(jié)論 意外膽囊癌術(shù)前診斷困難，重視高危因素、術(shù)中快速冰凍切片檢查是意外膽囊癌診斷的重要依據(jù)。而盡快實施手術(shù)治療，并力求根治性切除是其治療原則。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù)；意外膽囊癌

[中圖分類號] R735.8 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）19-160-02

意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）是指臨床上因良性疾病行膽囊切除，在術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有惡性表現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后病理意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，又稱偶發(fā)膽囊癌、亞臨床膽囊癌[1]。其處理有相對特殊性，至今無統(tǒng)一意見，其發(fā)生率報道不一。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院2005年1月～2009年12月意外膽囊癌11例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2005年1月～2009年12月收治的意外膽囊癌11例患者，其中，男4例，女7例；年齡41～72歲，平均（61.0±5.1）歲；病史5個月～33年，平均（15.5±5.7）年。術(shù)前診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎癥5例，急性結(jié)石性膽囊炎癥4例，膽囊息肉2例。術(shù)前全部行B超檢查，2例行CT檢查，2例行MRCP檢查，無一例提示膽囊癌。術(shù)后病理類型：高分化腺癌3例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，鱗癌1例。Nevin分期[2]：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，Ⅴ期1例。

1.2 手術(shù)方法

在全麻及硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）7例，腹部開4個0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細(xì)小心地取下膽囊。開腹膽囊切除術(shù)（OC）4例，右肋緣下1.5 cm，上距腹正中線2 cm處，斜向下切口3～4 cm，打開腹膜，進入右上腹腔，顯露膽囊底，鉗夾膽囊底，沿膽囊壁向膽囊三角或網(wǎng)膜孔處填入腹腔墊。游離膽囊組織出術(shù)野，電凝或明膠海綿填塞膽床止血。依次按照切開膽總管、取石、沖洗、探查、置“T”型管、縫合膽總管、術(shù)畢關(guān)閉腹腔步驟操作。術(shù)中快速病理證實膽囊癌3例，1例Ⅱ期行膽囊癌根治術(shù)，1例Ⅳ期及1例Ⅴ期行姑息性膽囊切除術(shù)；術(shù)后病理證實為膽囊癌8例，2例Ⅰ期，1例Ⅲ期患者因經(jīng)濟等原因未行二次手術(shù)，3例Ⅱ期，2例Ⅲ期行膽囊癌根治術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者中，2例Ⅰ期施行單純膽囊切除術(shù)，4例Ⅱ期及2例Ⅲ期行膽囊癌根治術(shù)，1例Ⅳ期及1例Ⅴ期行姑息性膽囊切除術(shù)，1例Ⅲ期患者因經(jīng)濟等原因行單純膽囊切除術(shù)后未行二次手術(shù)。術(shù)后獲隨訪9例（81.8%），其中1例存活已超過5年，目前仍健在；2例存活超過2年；3例存活超過1年；存活1年以內(nèi)3例，存活時間4～11個月。2例失訪。

3 討論

膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，大多數(shù)病例就診時往往已失去手術(shù)時機，預(yù)后很差。目前，隨著膽囊良性疾病發(fā)病率的增多以及腹腔鏡膽囊切除的適應(yīng)征的不斷擴大，出現(xiàn)UGC的幾率逐漸增大。如何降低UGC的發(fā)生率，提高膽囊癌的臨床療效值得總結(jié)和探討。

3.1 UGC發(fā)生的原因

意外膽囊癌出現(xiàn)的主要原因主要與早期原發(fā)性膽囊癌的診斷困難、對膽囊癌高危因素的認(rèn)識欠缺有關(guān)。早期膽囊癌是無任何臨床癥狀及體征，也無敏感的實驗室檢查方法。UGC發(fā)生的原因歸納起來有如下幾點：（1）膽囊癌常與膽囊結(jié)石等膽囊良性病變共存，早、中期常表現(xiàn)為結(jié)石性膽囊炎的癥狀，缺乏特異性體征。（2）術(shù)前超聲檢查不仔細(xì)，僅對有無結(jié)石及炎癥作出判斷，而忽視了對膽囊壁的觀察。（3）術(shù)者在術(shù)中對膽囊的觀察不夠細(xì)致，未對切除的膽囊標(biāo)本進行仔細(xì)剖檢，未觀察到膽囊癌的病理改變。研究表明術(shù)中通過簡單的標(biāo)本觀察和觸摸膽囊粘膜可有效的避免漏診UGC[3]。（4）對可疑患者，術(shù)中未積極行快速病理檢查，造成漏診。有研究表明冰凍切片檢查能有效診斷Ⅲ期以上膽囊癌[4]。

3.2 UGC的輔助檢查

治療前的輔助檢查對避免意外膽囊癌的發(fā)生十分重要。腹部B超查檢方便，經(jīng)濟且無創(chuàng)，是膽囊癌的首選檢查。若發(fā)現(xiàn)疑似膽囊癌特征，應(yīng)該進一步行CT或MRI檢查，以便明確癌腫的位置、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、肝臟或其他鄰近器官是否有侵犯及癌腫轉(zhuǎn)移等。本組患者全部行腹部B超檢查，隨著經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CT及MRI在膽囊癌的診療過程中將得到進一步的應(yīng)用。

3.3 膽囊癌的腫瘤分期

膽囊癌的分類方法較多，有病理分類、臨床分期、TMN分期、等。Nevin分期法雖然看似太簡單，但應(yīng)用方便。故目前UGC是否還要手術(shù)和做什么手術(shù)常參考該分期。Nevin分期法：（1）Ⅰ期：黏膜內(nèi)原位癌；（2）Ⅱ期：黏膜+肌層；（3）Ⅲ期：膽囊壁全層；（4）Ⅳ期：膽囊壁全層+周圍淋巴轉(zhuǎn)移；（5）Ⅴ期：侵及肝或（和）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，Ⅴ期1例。

3.4 UGC的治療

手術(shù)切除是治愈膽囊癌的唯一方法。UGC可以出現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后，早期研究結(jié)果提示在生存率的比較上，膽囊癌根治術(shù)并不優(yōu)于單純LC，隨著經(jīng)驗的積累、醫(yī)療技術(shù)的進步，單純膽囊切除和積極根治性手術(shù)治療不同分期的意外膽囊癌已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[5]。NevinⅠ期不必再次手術(shù)，可施行單純膽囊切除術(shù)，黃河等[6]報道術(shù)后5年生存率可達100%。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期需再次作根治手術(shù)，根治切除范圍包括：楔形切除膽囊床周圍的肝臟>2 cm。亦有人提出切除2 cm不夠，需將肝臟第Ⅳ、Ⅴ段切除，肝十二指腸韌帶要骨骼化。淋巴清掃要求將整個肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍及胰頭后方的淋巴結(jié)締組織連同血管鞘一并清除，真正使肝門骨骼化才符合操作規(guī)范，必要時還需游離胰頭十二指腸，行腹主動脈周圍骨骼化清掃[7]；Ⅴ期患者是否再手術(shù)目前尚有爭論，積極者主張擴大根治術(shù)，另一種觀點是擴大根治生存期并不延長，相反帶來很大創(chuàng)傷，可行姑息性手術(shù)即可。

從兩組生存時間對比來看，根治術(shù)的近期效果要好于單純膽囊切除治療。因此，對于UGC患者，無論是術(shù)中還是術(shù)后發(fā)現(xiàn)的，都應(yīng)盡可能早期行膽囊癌根治術(shù)治療，以延長生存時間。若已失去根治手術(shù)時機，則行姑息性療法。姑息性療法的目的是解決因腫瘤引起的病征及并發(fā)癥，以改善患者的生活質(zhì)量。姑息性手術(shù)臺應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)，如切除合并明顯炎癥的膽囊病灶、緩解疼痛等癥狀，行T管外引流、膽管空腸內(nèi)引流或膽腸吻合解除膽道路梗阻，行胃腸吻合解除十二指腸受侵梗阻；內(nèi)視鏡植入膽管支架，經(jīng)皮介入方法行膽管引流或植入支架以解決梗阻性黃疸。放射治療、化療對膽囊癌沒有明顯作用[8-10]。

總之，關(guān)于意外膽囊癌首先要加強術(shù)前檢查，提高對膽囊癌的警惕，其次術(shù)中注意探查，最后對所有病例標(biāo)本離體后就應(yīng)規(guī)剖開檢查，最好送快速病理切片檢查，盡量減少二次手術(shù)，以免漏診延誤治療。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-06-06）