[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；外科；微創(chuàng)技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R608 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）19-15-02

德國醫(yī)師Kelling于1901年首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。1987年3月法國的Mouret教授完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），并于1989年在美國外科醫(yī)生學(xué)會(huì)年會(huì)上介紹。而國內(nèi)首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)于1991年由云南曲靖第二人民醫(yī)院筍祖武醫(yī)師獨(dú)立完成。同年我國第一個(gè)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)學(xué)習(xí)班在廣州舉行。隨著腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，外科醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的積累與提高，腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)范圍已逐步擴(kuò)大，幾乎涉及腹腔內(nèi)所有臟器的外科手術(shù)?，F(xiàn)就腹腔鏡技術(shù)在普通外科的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展方向作如下評(píng)述。

1 腹腔鏡技術(shù)在普通外科常見的應(yīng)用

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡手術(shù)種類目前已有近百種，主要用于腹部外科，近年來腹腔鏡還常用于急腹癥、外傷、疝、婦產(chǎn)科、泌尿科等手術(shù)。

1.1 膽道外科

1.1.1 LC 經(jīng)實(shí)踐證明，LC是目前腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)例數(shù)最多、操作技術(shù)最為成熟與規(guī)范的手術(shù)，已成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其適應(yīng)證也已由原來相對(duì)單一的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽囊息肉擴(kuò)大到急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、萎縮性膽囊炎、亞急性膽囊炎甚至有上腹部手術(shù)史的膽囊疾患。其操作術(shù)式也由傳統(tǒng)的四孔法、逐漸演變?yōu)槿住⒍追?，目前在有條件的單位已開展經(jīng)臍單孔LC，從而達(dá)到腹壁無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、更加美觀的微創(chuàng)效果。由于具有良好的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益，因此，目前在國內(nèi)許多基層醫(yī)療單位均購置了腹腔鏡設(shè)備，值得注意的是，LC的適應(yīng)證具有相對(duì)性，會(huì)因設(shè)備器械條件、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)掌握的熟練程度不同而有所不同，由此而產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥也出現(xiàn)較大的差異，應(yīng)積極預(yù)防。

1.1.2 膽總管結(jié)石 常規(guī)的開腹膽總管切開取石、T管引流存在住院時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷較大、帶管時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，可以實(shí)施腹腔鏡下膽總管切開取石，切開膽管的處理可以放置T管引流，也可視情行膽管一期縫合以免術(shù)后帶管之苦。

1.1.3 腹腔鏡下膽腸吻合術(shù) 對(duì)于熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)的醫(yī)師來說，腹腔鏡下大口徑膽腸吻合術(shù)應(yīng)該是一個(gè)發(fā)展方向。國內(nèi)北京兒童醫(yī)院已有對(duì)小兒先天性膽總管囊腫行腹腔鏡下囊腫切除、膽腸吻合術(shù)的報(bào)道。

1.1.4 其他 此外，在膽道外科，其還用于肝囊腫開窗術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝組織活檢、肝膿腫引流、肝包蟲病治療、肝癌微波固化術(shù)以及肝動(dòng)脈結(jié)扎和插管化療術(shù)、肝血管瘤的微波治療術(shù)、肝癌射頻消融術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)等。

1.2 胃腸外科

1.2.1 腹腔鏡胃底折疊術(shù) 盡管近年來藥物治療該病有很大的發(fā)展，但腹腔鏡抗反流Nissen手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可行、有效、極低中轉(zhuǎn)開腹的術(shù)式。

1.2.2 腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù) 對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔，如穿孔直徑不大，腹腔鏡下可行單純的大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)術(shù)或明膠海綿填塞加醫(yī)用生物膠修補(bǔ)。該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)較快。

1.2.3 腹腔鏡胃良性腫塊切除術(shù) 對(duì)于確診的胃良性腫塊行腔鏡下局部切除術(shù)，臨床價(jià)值肯定，國內(nèi)外報(bào)道較多。

1.2.4 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 對(duì)早期胃癌可選擇行腹腔鏡下胃局部切除術(shù)、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜切除術(shù)等。進(jìn)展期胃癌則需同時(shí)行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃，能否達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃的要求，目前存在著爭(zhēng)議，尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1]。

1.2.5 腹腔鏡胃減容手術(shù) 主要針對(duì)過度肥胖患者而實(shí)施。其術(shù)式包括腹腔鏡胃間膈手術(shù)、腹腔鏡胃束帶手術(shù)及腹腔鏡胃繞道手術(shù)。

1.2.6 腹腔鏡小腸、結(jié)直腸手術(shù) 對(duì)小腸疾病，腹腔鏡同時(shí)具有診斷及治療的雙重作用。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)：腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是目前胃腸外科最常做的腹腔鏡手術(shù)，技術(shù)成熟，可以全程完成結(jié)腸癌根治術(shù)而不違反無瘤原則，且近期和遠(yuǎn)期效果（如5年局部復(fù)發(fā)率）均已達(dá)到開腹根治術(shù)水平[2]。

1.3 闌尾、疝外科

1.3.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù) Semm于1983年報(bào)道首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，與開腹闌尾切除術(shù)相比，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)能全面觀察腹腔情況，尤其對(duì)肥胖和術(shù)中闌尾尋找困難的患者更能體現(xiàn)其優(yōu)越性[3]。

1.3.2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 雖然受開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)的挑戰(zhàn)，但腹腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病例數(shù)已越來越多，尤其對(duì)于雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝，如選擇行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1.4 甲狀腺、乳房外科

腹腔鏡技術(shù)還應(yīng)用于甲狀腺以及甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)、乳癌的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、大隱靜脈曲張深筋膜下交通支結(jié)扎等。但其主要是出于美容考慮，并不真正符合微創(chuàng)的概念。

1.5 急腹癥

外科急腹癥具有起病急、病情重、病因復(fù)雜和發(fā)展變化快的特點(diǎn)。其術(shù)前診斷往往比較困難，目前隨著診療水平的提高，雖有很大進(jìn)步，但尚有延誤診斷或?qū)嵤┝瞬槐匾钠聘固讲榈默F(xiàn)象。但隨著微創(chuàng)理念的普及和腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來越多的外科醫(yī)生采用腹腔鏡來處理急腹癥。但其也有很多缺點(diǎn)，如易遺漏腹膜間位或后位器官、部分腹內(nèi)臟器病變等。

2 腹腔鏡技術(shù)在普通外科的進(jìn)展

2.1 手助腹腔鏡手術(shù)（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）

外科醫(yī)師擁有一雙靈巧的手，完全腹腔鏡手術(shù)由于缺失了雙手對(duì)腹內(nèi)臟器病變的觸摸而存在其不足。而采用HALS則保留了術(shù)者的”第二眼睛”，有助于術(shù)者觸診病變的臟器、分離組織、牽引臟器、顯露視野、控制出血、完整切除標(biāo)本。HALS的創(chuàng)立擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍，明顯降低了腹腔鏡手術(shù)的難度。目前HALS已經(jīng)應(yīng)用于肝、脾、胰腺、胃、結(jié)腸及腹內(nèi)血管外科等手術(shù)。

2.2 腹腔鏡脾切除術(shù)

近年來腹腔鏡脾臟切除（1aparoscopic splenecmay，LS）逐漸成熟并得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同，已成為某些血液病需作脾臟切除者的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，如特發(fā)性血小板減少性紫癲，臨床療效明顯[4]。此外，如脾囊腫、脾膿腫、脾腫瘤和外傷性脾破裂以及長(zhǎng)徑<20 cm門脈高壓性脾亢脾腫大，LS也是首選方法。但由于存在術(shù)中、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、手術(shù)費(fèi)用較高等因素，腹腔鏡脾臟切除術(shù)在基層醫(yī)院難以開展。

2.3 腹腔鏡肝臟手術(shù)

腹腔鏡肝臟手術(shù)包括：（1）肝囊腫開窗引流術(shù)：肝囊腫開窗引流是腹腔鏡肝臟外科手術(shù)的主要適應(yīng)證，是目前治療表淺、單發(fā)肝囊腫的首選方法。（2）腹腔鏡肝臟腫瘤射頻消融術(shù)：與傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)肝腫瘤射頻消融術(shù)相比，在腹腔鏡直視下術(shù)野廣闊，肝臟與腹壁分開，可安全消融淺表肝臟病灶而不致?lián)p傷鄰近臟器和腹壁。（3）腹腔鏡肝動(dòng)脈灌注泵放置術(shù)（LHAP）：區(qū)域性肝動(dòng)脈泵灌注局部組織化療濃度高，較全身化療副反應(yīng)少。但開腹置泵創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔鏡肝動(dòng)脈灌注泵放置術(shù)（LHAP）大大縮短恢復(fù)期，減輕免疫抑制，有利于腫瘤病人的生存。（4）腹腔鏡肝臟切除術(shù)：1991年Reich完成了世界上首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)，國內(nèi)在1994年開展了首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)。切除范圍從最初的肝部分切除到肝左外葉切除術(shù)、肝右前、后葉切除術(shù)和規(guī)則的左、右半肝切除術(shù)，涉及的病種也從肝的良性病變到肝癌。腹腔鏡在治療肝腫瘤較開腹手術(shù)在術(shù)中出血量，術(shù)后止痛藥依賴性，住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。

2.4 腹腔鏡胰腺手術(shù)

由于胰腺特殊的解剖位置、技術(shù)原因和風(fēng)險(xiǎn)因素，因此腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展相對(duì)滯后。主要應(yīng)用于：（1）急性壞死性胰腺炎引流術(shù)：可以經(jīng)腹膜后途徑應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行探查、清除壞死組織、沖洗與腹腔引流。（2）腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)：是目前腹腔鏡外科最大的手術(shù)之一，可分為手助與完全腔鏡下手術(shù)。由于手術(shù)范圍較大、涉及器官較多、操作空間局限，因此手術(shù)繁雜、難度很大。國內(nèi)能夠開展此項(xiàng)工作的單位很少。（3）腹腔鏡下胰體尾部切除是目前開展最多的腹腔鏡胰腺手術(shù)，技術(shù)較成熟，適用于各類胰體尾部腫瘤，如囊腺瘤、囊腺癌、胰島細(xì)胞瘤、胰腺囊腫等。

2.5 機(jī)器人腹腔鏡外科

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，需要精細(xì)操作而時(shí)間較長(zhǎng)的腹腔鏡手術(shù)不斷出現(xiàn)，同時(shí)在工業(yè)自動(dòng)化技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖像技術(shù)以及控制技術(shù)高速發(fā)展的基礎(chǔ)上，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，為微創(chuàng)外科時(shí)代開啟了新的篇章。目前國內(nèi)外已有機(jī)器人行胃癌、胰腺癌根治術(shù)報(bào)道[6-10]?？梢灶A(yù)見，在未來腹腔鏡外科發(fā)展的過程中，機(jī)器人腹腔鏡外科將又一次日帶來全新的與質(zhì)的飛躍。

3 展望

與外科其他手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)并不是萬能的，但其優(yōu)點(diǎn)將隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和廣泛應(yīng)用而更加突出。相信在不遠(yuǎn)的將來，從事外科各專業(yè)的醫(yī)師尤其是普通外科醫(yī)師，其雙手將呈現(xiàn)“一手持刀，一手執(zhí)鏡”的局面。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用必將造福于患者。

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（收稿日期：2012-07-12）