【摘要】本文通過對醫(yī)院藥品收支兩條線管理歷史背景等回顧，并對醫(yī)院藥品收支兩條線管理的目的及對醫(yī)院經(jīng)營的影響進行分析，最后對醫(yī)院藥品管理提出相關(guān)的政策性建議。

【關(guān)鍵詞】收支兩條線；醫(yī)院；藥品管理

0.引言

過去我國醫(yī)院收入來自于醫(yī)療服務收費、藥品加價收入和財政補助，由于政府預算的財政補助占醫(yī)院收入比重不到l0%，90%以上運營支出要由醫(yī)院通過醫(yī)療服務收費和藥品加價收入等業(yè)務收入加以彌補。而在當前醫(yī)療服務收費標準偏低的情況下，醫(yī)院只能通過提高藥品售價以獲取正常運營和發(fā)展所需的資金。這種不健全的醫(yī)療補償機制，使藥品的流通市場的發(fā)生了很大的扭曲?！蛾P(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》明確指出，解決當前靠藥品加價獲取營運資金的問題，必須在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算并納稅。實行收支兩條線醫(yī)院藥品管理，藥品收支結(jié)余全部上繳相關(guān)主管行政部門，歸集于財政專戶，然后用于各項醫(yī)療服務建設(shè)和發(fā)展。

1.收支兩條線下的醫(yī)院藥品管理歷史背景

在過去十幾年中，衛(wèi)生費用的快速增長，尤其是醫(yī)療藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例過大，從生產(chǎn)到最終使用的區(qū)間中各個環(huán)節(jié)都存在大量的不合理甚至“醫(yī)藥賄賂”問題，人民群眾的基本醫(yī)療服務受到一定的影響，這些問題一直困擾著我國政府，特別是衛(wèi)生管理部門。如何減少不合理支出、降低藥品成本和醫(yī)療費用，讓人民群眾享受到更好的醫(yī)療服務，進而促進藥品市場和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1.1醫(yī)院業(yè)務收入中，藥品收入所占比重過大[2]

2000年我國衛(wèi)生總費用為4764.0億元，人均衛(wèi)生費用376.4元，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重為5.3%。衛(wèi)生總費用的增長速度快于國民經(jīng)濟增長速度。

我國醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務收費標準是由政府統(tǒng)一制定、計劃管理，缺乏靈活的市場調(diào)節(jié)機制。由于財政補助較少、醫(yī)療服務的收費標準低于其運營成本，財政補助和醫(yī)療服務收費不能有效補償醫(yī)院的基本運營成本，把提高藥品費用成為醫(yī)院補償經(jīng)費不足的主要方式。l990-1997年，全國醫(yī)療藥品支出由418.30億元增長為1623.70億元，增長了近300.00%，按當年價格水平計算，均增長約為21.40%。其中，最高年份增長約為30.50%。醫(yī)療藥品支出占衛(wèi)生總支出的50.00%以上，居世界較高水平（發(fā)達國家一般在10.00-30.00%之間，美國為8.00%）。

1.2基本醫(yī)療服務可能受到影響

由于醫(yī)療費用的上漲、居民個人醫(yī)療費用支出比例的增加，使得很多貧困人群可能不能很好得到醫(yī)療服務，甚至一些患者的病癥不能得到有效、及時的治療。1993年和l998年的全國衛(wèi)生服務調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國調(diào)查人群的兩周就診率從1993年的l69.5‰降至1998年的l63.9‰；38.5%的患者未到醫(yī)療機構(gòu)就診（其中城市49.9%，農(nóng)村33.2%）；在未就診者中，87.5%的城市患者和65.2%農(nóng)村患者采取了自我醫(yī)療；應就診而未能就診的患者中，經(jīng)濟困難原因在城鄉(xiāng)分別占32%和38%；應住院而未能住院的比例為33.45%（農(nóng)村35.3%，城市29.5%）；應住院而未能住院的，由于經(jīng)濟原因在農(nóng)村和城市分別占65%和63%。

1.3藥品市場管理混亂

藥品市場混亂現(xiàn)象見于藥品生產(chǎn)、流通、使用的各個環(huán)節(jié)。藥品的生產(chǎn)廠家為使得新藥市場應用成功除了要負擔研發(fā)、臨床試驗、藥品檢查、登記注冊等多項費用外，還要付諸大量的資金在市場公關(guān)上，這些公關(guān)支出使藥廠生產(chǎn)新藥的成本上升，藥廠新藥研發(fā)減少，低水平重復建設(shè)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失調(diào)；此外，藥廠為推銷藥品，以高定價高回扣作為主要促銷手段，配以巨額廣告，這些促銷方式帶來藥品成本的增加再轉(zhuǎn)嫁到患者身上，高價藥品激增。

2.醫(yī)院藥品收支兩條線管理的目的及對醫(yī)院經(jīng)營的影響

收支兩條線的醫(yī)院藥品管理的主要目的就是要解決我國醫(yī)療行業(yè)當前普遍“以藥補醫(yī)”的醫(yī)藥高費用問題，從而處理藥品銷售與病癥醫(yī)療之間的直接經(jīng)濟利益關(guān)系。通過進行醫(yī)療改革，促進醫(yī)院藥品管理，從而使得醫(yī)生合理用藥，讓人民群眾能夠獲得高質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療享受，從根本上解決“就醫(yī)難”的民生問題。

醫(yī)院藥品收支兩條線政策的出臺，對醫(yī)院影響是：

2.1有利影響

①有利于醫(yī)院改善形象。醫(yī)院在藥品收支兩條線實行后，切斷了醫(yī)院與藥品銷售的直接經(jīng)濟聯(lián)系。這有利于醫(yī)院維持良好的社會形象，尤其是對政府舉辦的公立醫(yī)院，更能體現(xiàn)醫(yī)院全心全意為人民服務的辦院宗旨。

②有利于醫(yī)生集中精力。提高醫(yī)療技術(shù)水平近年來由于醫(yī)院“以藥補醫(yī)”普遍存在，醫(yī)生的收入與其醫(yī)療技術(shù)水平和工作業(yè)績并不一定呈現(xiàn)明顯的相關(guān)關(guān)系。醫(yī)院有關(guān)部門與醫(yī)生的辦公室成為藥品推銷商常進常出的地方，嚴重影響了醫(yī)院的正常工作。實行醫(yī)院藥品收支兩條線后，醫(yī)院將不能主要依賴藥品利潤維持經(jīng)營，醫(yī)生的收入與藥品營銷脫鉤。這迫使醫(yī)院領(lǐng)導必須思考如何通過提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務的效率、降低醫(yī)療費用來吸引病人，迫使醫(yī)生鉆研醫(yī)療技術(shù)、提高醫(yī)療水平，以在社會競爭中不被淘汰。

③促使醫(yī)院更加注重醫(yī)療成本，降低藥品支出。藥品收支兩條線的實施中，醫(yī)院是按統(tǒng)一的藥品收支結(jié)余率上繳的。這使得降低醫(yī)療成本和藥品支出成為醫(yī)院管理的重點，進而提升了醫(yī)院的收支結(jié)余率。

④有利于醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務和預防保健服務。衛(wèi)生行政部門可設(shè)立財政專項賬戶用以歸集藥品收支所結(jié)余的資金，并將該資金用于彌補醫(yī)院的醫(yī)療成本和發(fā)展建設(shè)，同時還可以用于社區(qū)醫(yī)療服務的完善和社區(qū)衛(wèi)生保健服務的建設(shè)。這項政策將鼓勵醫(yī)院提供社區(qū)衛(wèi)生服務和預防保健服務，促進我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和貫徹預防為主的衛(wèi)生工作方針。

2.2不利影響

醫(yī)院藥品收支兩條線政策對醫(yī)院的發(fā)展還是有一些負面影響：①由于藥品收支結(jié)余上繳金額的絕對值很大，不加強管理，不利于資本的有效和合理運作；②藥品收支結(jié)余上繳使醫(yī)院流動資金不足，因為實施“醫(yī)藥分開”和“藥品收支兩條線”后藥品營銷部門不會無償?shù)刈屷t(yī)院占用2-3個月周轉(zhuǎn)資金，同時藥品收支結(jié)余要定期上交，醫(yī)院的日常周轉(zhuǎn)資金有可能發(fā)生困難；③如果醫(yī)院無合理的補償機制，經(jīng)濟效益將下降；④對支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的項目基金，管理部門對重點項目還不能保證有足夠的發(fā)展基金的投入；⑤在實施醫(yī)院藥品收支兩條線政策時，由于政策原因，致使醫(yī)院之間的損益差異較大，需要調(diào)整。

3.結(jié)束語 （下轉(zhuǎn)第326頁）

（上接第331頁）政策的效果不僅取決于政策本身在制定過程中是否考慮周全，而且還取決于政策實施過程。在醫(yī)院藥品收支兩條線的政策實施過程中要注意下列幾個問題：

3.1保證收支結(jié)余資金返還的客觀性、公正性

醫(yī)院藥品收支兩條線政策的實施中，資金返還是核心而又敏感的問題，只有保證藥品收支結(jié)余資金返還的客觀性、公正性，才能使此項政策順利落實。因此，在決定收支結(jié)余資金返還額時，醫(yī)院應綜合考慮成本控制狀況、醫(yī)療責任事故發(fā)生率等因素。

3.2進一步調(diào)整醫(yī)療技術(shù)性服務項目收費標準

醫(yī)院藥品收支兩條線實施后，政府應考慮增加對公立醫(yī)院的財政投入。價格管理部門應依據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、人均收入水品及醫(yī)療需求狀況對醫(yī)療服務的收費標準進行合理調(diào)整，從而構(gòu)建合理的醫(yī)療機構(gòu)補償機制。目前，有不少診療、護理項目是收不抵支，不能收回醫(yī)療成本，如果不提高醫(yī)療技術(shù)性收費標準，勢必造成醫(yī)院入不敷出，賠本經(jīng)營，嚴重影響醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高。

3.3加強藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的管理

在醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)后，如果沒有有效地藥品價格監(jiān)督和管理機制，那個這種以盈利為目的的企業(yè)必將使得患者的負擔增加，從而影響整個醫(yī)療服務的質(zhì)量。為控制藥品費用，不僅要關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療行為，還必須加強藥品生產(chǎn)廠家的成本核算，加強對經(jīng)銷公司的審計，減少藥品流通的中間渠道，加強對醫(yī)藥代表的監(jiān)管等，促使與藥品生產(chǎn)、銷售有關(guān)的各方規(guī)范行為、合法經(jīng)營。

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