2010年1月～2011年8月，筆者科室采用Q開關Nd：YAG聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療面部黃褐斑患者，取得了顯著療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：138例黃褐斑患者均來自門診，符合黃褐斑的診斷標準，根據(jù)隨機數(shù)字表法，把患者分為治療組和對照組。治療組：69例，激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，年齡26～52歲，平均36.4歲，病程6個月～10年，平均4.5年；對照組：69例，口服氨甲環(huán)酸，年齡24～47歲，平均35.2歲，病程8個月～8年，平均4.3年，皮損表現(xiàn)為兩頰、額、鼻及上唇淺棕色、黃褐色斑片，形狀不規(guī)則，面積大小不一，對稱分布。兩組在分型、年齡、病程方面均衡比較，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準：①所有患者均無嚴重心臟病和心理障礙；②無光敏感或光敏性疾??；③治療前無暴曬史；④面部無皮炎、濕疹等皮膚病。

1.3 診斷標準[1]：①女性多發(fā)，育齡期；②無明顯自覺癥狀；③該病情可以隨心情、睡眠、光照等變化；④面部淺褐色、深褐色、界限清楚的斑片，常對稱性分布；⑤排除顴部褐青色痣，Riehl黑變病以及濫用激素和化妝品引起的黃褐斑。

1.4儀器及參數(shù)：采用Q開關Nd：YAG激光治療儀（美國HOYA-Conbio，公司生產(chǎn)，RedliteC8）進行治療，波長1064nm、光斑大小6mm，能量大小2.4～3.2 J/cm2。

1.5 療效判定標準[1]：痊愈：皮損面積消退≥90%，顏色基本消失；顯效：90%>皮損面積消退≥60%，顏色明顯變淺；好轉：肉眼視褐色斑消退≥30%，顏色變淡；無效：肉眼視褐色斑消退<30%，顏色沒有明顯改變或加重。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，所有患者均在治療前和治療6個月后在同一地點相同光照條件下拍照，留取資料。

1.6 統(tǒng)計學方法：采用spss11.0軟件，運用兩樣本等級的資料檢驗對效果進行統(tǒng)計分析。

2 治療方法

2.1治療前同患者簽知情同意書并拍照存檔。清潔皮膚，醫(yī)師和患者均佩戴防護眼鏡。根據(jù)患者的膚色、皮損顏色調整治療參數(shù)，通常以治療后即刻出現(xiàn)皮膚輕度潮紅為標準，一般膚色越深能量越低，密度越?。荒w色越淺能量越高密度越高，反復均勻全面部掃射兩次，治療后冷水反復沖洗3～5min，外敷保濕修護冷膜30min；每周1次，共治療10次。治療期間注意防曬并使用保濕品，同時避免心情精神緊張、焦慮，保持良好的睡眠。

2.2 氨甲環(huán)酸片治療：口服氨甲環(huán)酸片（日本第一制藥廠生產(chǎn)，商品名妥塞敏，0.5g/片）250mg，每日2次。

2.3 日常護理：①注意防曬，可涂SPF30+、PA+++以上的防曬護膚品；②加強皮膚的保濕、補水護理；③治療期間禁止使用維A酸、果酸等角質剝脫產(chǎn)品；④進食新鮮水果和富含VC、微量元素鋅的食物，少食辛辣、刺激性食物；⑤保持大便通暢；⑥生活起居要規(guī)律，保持良好的睡眠和樂觀的精神狀態(tài)。

3 結果

3.1治療結果：治療結果見表1 。

3.2 隨訪：隨訪6個月，排除未按要求服藥和堅持Q開關Nd：YAG激光治療及其他原因未能完成治療及資料不全者。治療組：2個月隨訪有6例復發(fā)，4例較治療前皮損面積、顏色消退≥30%，2例較治療前皮損面積、顏色消退<30%，患者治療區(qū)域皮膚較以前更光滑、細膩；對照組：2個月隨訪有9例復發(fā)，3例較治療前皮損面積、顏色消退≥300%，6例較治療前皮損面積、顏色消退<30%，所有患者的皮損同治療前膚質比較無任何變化。

3.3 不良反應：治療組：有6例患者第1次治療出現(xiàn)針尖樣的炎癥丘疹，均未特殊處理，1～2天后自行消退，另有2例經(jīng)過8次以上治療出現(xiàn)散在針尖大小的色素減退斑點，數(shù)量不一，主要分布在顴部、顳部，再次治療時能量降低2.0～2.5J/cm2，并延長間隔時間，經(jīng)觀察癥狀不再加重，數(shù)月至半年左右均能恢復。兩組共有4例患者在服氨甲環(huán)酸后出現(xiàn)輕度的胃腸道反應，部分患者改為餐后服用則癥狀得到緩解，另有3例月經(jīng)量減少，處理方法為經(jīng)期停止服用。

4 討論

黃褐斑的病理表現(xiàn)主要是以表皮為主的皮膚黑素增多為主[2]，但黃褐斑的病因最終尚無定論，可能的影響因素有：①內分泌失調；②紫外線照射； ③精神變化； ④自由基損害；⑤微生物失衡；⑥皮膚屏障作用被破壞；⑦遺傳、藥物、化妝品及其他慢性疾病等因素有關。黃褐斑的目前治療現(xiàn)狀[3]：①全身治療：主要針對抗氧化，清除自由基，抑制絡氨酸酶活性，減少黑素形成，如采用谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、銀杏葉、苯多酚、中醫(yī)中藥治療；②局部治療：主要以外用祛色素或脫色制劑為主，如氫醌、維A酸、曲酸、果酸、熊果苷、糖皮質激素；③物理治療：微晶換膚、化學剝脫、冷凍等其他治療。

氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的機制可能與絡氨酸酶有關，研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸有抑制絡氨酸酶活性的作用，氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶原轉化為纖溶酶而干擾黑素細胞和角化細胞之間的聯(lián)系，從而減少黑素細胞產(chǎn)生黑素，吳溯帆[2]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)低劑量、長時間口服氨甲環(huán)酸治療面部黃褐斑有效率51.6%，且安全無不良反應。

激光去除色素顆粒的基本原理是基于選擇性光熱解作用[4]，即一定波長的激光以一定的時間照射病變部位皮膚后，被病變部位色素顆粒選擇性吸收，色素顆粒吸收后迅速膨脹破裂，形成小碎片，繼而被體內吞噬細胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷，Nd：YAG激光（RedliteC8）治療黃褐斑采用大光斑、低能量、多次的治療方式取得了很好效果，這方面報道相繼增多[5-6]，治療人群數(shù)量也增多，成為亞洲人群主流的激光治療方案，一般采用6～8mm光斑，2.3～3.5J∕cm2，效果滿意，痊愈率從44.0%升至65.6%，有效率從87%上升到96.5%，副作用發(fā)生率少，偶見色素加重或減量，平均可在2～6個月恢復。Redite C8采用平帽技術，激光平行輸出，因此用來治療黃褐斑時采用大光斑低能量，既能有效去除黃褐斑，又不易產(chǎn)生色素沉著。我們采用Q開關Nd：YAG聯(lián)合氨甲環(huán)酸的治療，通過臨床6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有效率92.4%，明顯優(yōu)于單純應用氨甲環(huán)酸治療（有效率53.4%），可見利用Q開關Nd：YAG聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效確切，具有良好的應用和推廣價值。

治療體會如下：①一定要根據(jù)患者的皮膚即刻反應調節(jié)能量，盡量選擇在3.0J/cm2以下，以防或減少副作用；②氨甲環(huán)酸單獨治療起效較慢，一般在2個月左右，需堅持治療；③治療前，告知患者黃褐斑容易復發(fā)（一般為1～3個月），黃褐斑治療明顯減退后采用間隔時間拉長的遞減方法鞏固療效（20～30天）；④加強皮膚的補水、防曬等護理工作；⑤若結合左旋VC、熊果苷、傳明酸外用制劑，效果更為滿意。

[參考文獻]

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[2]吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床觀察[J].中華美容整形外科雜志，2008，19（2）：106.

[3]吳艷華，李其林.黃褐斑的治療現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學皮膚性病學分冊，2005，3l（6）：352-354.

[4]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis：precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation[J].Science，1983，220（4596）：524-527.

[5]麥躍，周敏，彭雙發(fā)，等.Q-開關1064nm激光治療黃褐斑臨床療效觀察[J].實用皮膚病學雜志，2008，4（1）：234-236.

[6]Rokhsar CK，F(xiàn)itzpatrick RE.The treatment of melasma with fractional photothermolysis：a pilot study[J].Dermatol Surg，2005，31（12）：1645-1650.

[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-05-29

編輯/李陽利