[摘要]目的：評價靜脈留置針在深部游離組織瓣移植中監(jiān)測血供的臨床應(yīng)用價值。方法：應(yīng)用腓骨?。ㄆぃ┌?、髂骨肌骨瓣、前臂皮瓣等游離移植修復(fù)組織缺損的病例共26例，年齡22～70歲，在深部游離組織瓣靜脈遠心端留置靜脈針，術(shù)后通過靜脈留置針輸注低分子右旋糖酐，20ml/h，持續(xù)7天，并給予罌粟堿30mg肌肉注射，1次/8h，抗凝及擴血管處理。結(jié)果：7天內(nèi)觀測25例靜脈留置針滴注通暢，有1例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，給予灌注稀釋肝素生理鹽水后阻力恢復(fù)正常。26例深部組織瓣全部存活，未出現(xiàn)血管危象。結(jié)論：靜脈留置針在深部游離組織瓣移植應(yīng)用能持續(xù)監(jiān)測組織瓣血管通暢狀況，有效預(yù)防靜脈血栓形成，提高組織瓣的成活率。

[關(guān)鍵詞]靜脈留置針；游離組織瓣；血管危象

[中圖分類號]R782 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）07-1151-02

近年來，游離組織瓣移植已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為頜面部各種良、惡性病變切除術(shù)后軟組織、骨組織缺損修復(fù)與重建的常規(guī)和可靠選擇，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1-5]。雖然頜面部游離瓣移植的臨床成功率已經(jīng)從20世紀(jì)70年代的70%～80%上升到目前的90%以上，但仍有3%～5%的失敗率，深部移植的組織瓣失敗率更高[6-7]。因此，對于深部組織瓣移植術(shù)后血供狀態(tài)的早期監(jiān)測顯得尤為重要[8]。為盡可能早期監(jiān)測深部游離組織瓣血供情況并預(yù)防血管危象的發(fā)生，筆者借鑒前人的經(jīng)驗和教訓(xùn)，采取了一些改進措施，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：自2006年6月～2011年2月海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的因腫瘤或其它病變行下頜骨區(qū)段性切除病例及舌后份、口咽部惡性腫瘤侵犯根治后需行游離組織瓣修復(fù)軟組織的缺損病例26例（男18例，女8例），年齡22～70歲，平均51.5歲，其中造釉細胞瘤6例，大型角化囊腫3例，頜骨中央性癌2例，牙齦癌7例，頜骨放射性骨壞死2例，下頜骨骨肉瘤1例，舌癌（舌后份）4例，口咽癌1例。采用游離腓骨?。ㄆぃ┌辍Ⅶ墓羌」前晷迯?fù)下頜骨（軟組織）缺損20例，游離前臂皮瓣修復(fù)深部軟組織缺損6例。所有患者均排除全身系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重糖尿病，重度高血壓，嚴(yán)重動脈粥樣硬化等，能耐受全麻手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者行3大常規(guī)、生化、胸片、心電圖等常規(guī)檢查，拍攝曲面體層片、下頜骨正側(cè)位片及CT等檢查。采用超聲多普勒了解皮瓣動靜脈血管血流、內(nèi)徑等，標(biāo)記動靜脈各穿支走行。

1.2.2 手術(shù)預(yù)留血管：常規(guī)惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃及擴大根治術(shù)，其他病變按患病范圍常規(guī)切除下頜骨病變，保留好頸外靜脈或面前后靜脈，頜外動脈及甲狀腺上動脈，如患側(cè)血管不適宜吻合，則采用健側(cè)頸部血管吻合。

1.2.3 游離組織瓣的預(yù)備：常規(guī)采用一側(cè)組織瓣修復(fù)，按照腫瘤切除后軟硬組織缺損范圍設(shè)計游離骨肌（皮）瓣或游離前臂皮瓣形態(tài)及大小，在制作游離組織瓣切斷結(jié)扎回流靜脈遠心端時，在靜脈遠心端安置留置針（如圖1），并使用0號縫線將其結(jié)扎固定于血管壁上，以免牽拉松動而脫落，待組織瓣完全切取下后可向留置針內(nèi)推注稀釋肝素生理鹽水保持回流通暢性。

1.2.4 術(shù)區(qū)處理：采用9-0血管縫線在顯微鏡下吻合血管，動脈縫合8～10針，靜脈縫合8～12針，將設(shè)計好的游離組織瓣修復(fù)術(shù)后缺損區(qū)，關(guān)閉創(chuàng)面，最后將實驗組中的靜脈留置針由深部引出，縫合固定于皮膚或粘膜外（如圖2），并灌注稀釋肝素生理鹽水，根據(jù)壓力判斷靜脈回流的通暢性。

1.2.5 術(shù)后處理：使用輸液泵自靜脈留置針局部滴注低分子右旋糖酐20ml/h，持續(xù)7天，給予罌粟堿30mg肌肉注射，Q8h，3天后逐漸減量，使用抗生素預(yù)防感染5～7天。用3%過氧化氫溶液與生理鹽水交替沖洗口腔粘膜，保持口腔衛(wèi)生。

1.2.6 監(jiān)測評價：密切監(jiān)測靜脈留置針低分子右旋糖酐滴注速度及通暢情況，觀察過程中保持靜脈留置針軟管物理性順暢，避免彎曲打折。在正常滴注壓力及無機械外阻力下，一旦發(fā)現(xiàn)滴注速度變緩慢，立即給予稀釋肝素鈉生理鹽水推注疏通，20min內(nèi)如復(fù)通可繼續(xù)觀察，如不通或推注壓力過大，考慮可能發(fā)生了血管危象，及時手術(shù)探查。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察25例患者靜脈留置針低分子右旋糖酐滴注7天，通暢、均勻，有1例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，推注時壓力大，反復(fù)給予灌注稀釋肝素生理鹽水后，靜脈留置針滴速及阻力恢復(fù)正常。1周后經(jīng)同位素掃描結(jié)果為20例患者下頜骨移植骨塊核素均勻濃聚，提示移植骨存活。

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用吻合血管的游離組織瓣移植手術(shù)一期修復(fù)頜面部各種良、惡性病變切除術(shù)后軟組織、骨組織缺損越來越有利于患者功能的恢復(fù)。目前利用前臂皮瓣、腓骨?。ㄆぃ┌辍Ⅶ墓羌」前甑刃迯?fù)術(shù)后缺損取得滿意效果。據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)目前頭頸部各類游離組織瓣移植的臨床成功率在90%以上，但仍有3%～5%的失敗率，深部移植的組織瓣失敗率更高[6-7]。失敗的主要原因是由于靜脈血栓栓塞血管吻合口，使移植組織瓣壞死[9-10]。目前，游離組織瓣移植后血供的監(jiān)測仍然采用常規(guī)的臨床觀察，包括皮瓣的溫度、顏色、質(zhì)地、皮紋、腫脹程度和毛細血管反應(yīng)，這些均難以早期發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生。同時，對于頭頸部深在包埋的游離組織瓣，由于術(shù)后嚴(yán)密的包裹和固定，臨床觀察無法判斷游離組織瓣的血供情況。由于缺乏直觀可靠的血供監(jiān)測方法， 其成活與否更難于判斷估計。應(yīng)用超聲多普勒血流監(jiān)測儀、激光多普勒血流監(jiān)測儀、氫離子清除技術(shù)等監(jiān)測移植組織瓣的血流狀態(tài)，不僅儀器裝配復(fù)雜，價格昂貴，而且技術(shù)要求也較高，難于連續(xù)、無創(chuàng)地監(jiān)測[11]。近年來不少學(xué)者根據(jù)其皮膚分支動脈的解剖特點設(shè)計與深部游離移植組織瓣血供同源的體表小皮瓣，用以修復(fù)軟組織缺損，或用作觀察深部游離移植組織瓣的血液循環(huán)的“窗口”[7，12]，雖不失為一項簡單有效的方法，但是否會出現(xiàn)皮膚血液循環(huán)障礙而深部組織瓣血運良好的情況，尚待進一步研究。因此，臨床上有必要建立一種監(jiān)測方法，來客觀的反映深部游離組織瓣吻合血管的通暢情況，早期監(jiān)測血管危象的發(fā)生。本法通過觀察位于皮膚或粘膜外靜脈留置針的滴速及阻力狀態(tài)來了解術(shù)后吻合血管血流的通暢性，能夠準(zhǔn)確、有效的反應(yīng)組織瓣血供狀態(tài)。對于頭頸部深在包埋的游離組織瓣，能持續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測組織瓣血管通暢狀況，客觀而直接的反映吻合血管的通暢情況，方法簡單可靠。另外，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)靜脈留置針滴注速度變緩慢，阻力增大，在排除外在機械外阻力（如留置針連接的軟管打折或留置針頭打折、彎曲等）后，立即給予稀釋肝素鈉生理鹽水推注疏通，這樣既提高了移植組織瓣靜脈吻合口局部抗凝藥物濃度，還不會產(chǎn)生全身用藥不良反應(yīng)，短時間內(nèi)復(fù)通則有效預(yù)防了血管危象的發(fā)生，如不通或推注壓力過大，及時手術(shù)探查，這樣也能為深部游離組織瓣發(fā)生血管危象時早期探查爭取寶貴的時間。本文有1例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，推注時壓力變大，提示血管危象發(fā)生的早期跡象。筆者通過連接于吻合靜脈遠心端的靜脈留置針反復(fù)給予灌注稀釋肝素生理鹽水后，靜脈留置針滴速及阻力恢復(fù)正常，表明吻合靜脈重新通暢，有效預(yù)防了血管危象的發(fā)生。對一些血管質(zhì)量差，如動脈粥樣硬化、糖尿病或放療后的患者，也可能提高組織瓣移植的成功率。綜上所述，通過深部游離組織瓣靜脈遠心端留置靜脈針，能持續(xù)監(jiān)測深部組織瓣血管通暢狀況，客觀的反映吻合血管的血液流通情況，還能預(yù)防血管危象的早期發(fā)生。該操作在手術(shù)當(dāng)中完成，簡單實用，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]李建虎，孫沫逸，鄭 軍，等.改良前臂皮瓣在舌和口底聯(lián)合缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（10）：1476-1478.

[2]趙 芳.血管化游離腓骨肌皮瓣重建下頜骨缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（8）：1227-1229.

[3]馬心赤，邱勛永，廖天安，等.舌癌根治切除術(shù)后即時應(yīng)用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)[J].中國顯微外科雜志，2008，31（6）：451-452.

[4]邱勛永，馬心赤，林崇正，等.應(yīng)用吻合血管的游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損[J].中國顯微外科雜志，2009，32（2）：152-153.

[5]鐘少波，廖天安.口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損的I期修復(fù)與重建[J].中國顯微外科雜志，2009，32（5）：417-418.

[6]Cho BG，Shin SB，Park JW，et al.Monitoring flap for buried tissue transfer.Its importance and reliability[J].Plast Resconstr Surg，2002，110：1249-1258.

[7]楊運發(fā)，徐中和，侯之啟，等.監(jiān)測皮島在多種深部移植組織瓣血供監(jiān)測中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20 （10）：1059-1060.

[8]Disa JJ，Cordeiro PG，Hidalgo DA.Efficacy of conventional monitoring techniques in free tissue transfer： an 12 year experience in 750 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（1）：972-1001.

[9]趙永剛，范金財.皮瓣靜脈危象的研究進展[J].中國美容整形外科雜志，2007，4：131-133.

[10]毛 馳，俞光巖，彭 歆，等.頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后的血管危象及其處理[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40：415-418.

[11]顧章愉，余優(yōu)成，龔逸明，等.重建下頜骨的腓骨肌瓣移植術(shù)后血供的監(jiān)測[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2000，7（1）：44-45.

[12]毛 馳，俞光巖，彭 歆，等.游離腓骨瓣皮島的血供來源及其可靠性探討[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18（4）：324-326.

[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-19

編輯/何志斌