腋部深度燒傷后，常因瘢痕攣縮引起肩關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。根據(jù)瘢痕的范圍，畸形的嚴(yán)重程度及對功能影響的大小可分為輕、中、重三度。輕度的腋部瘢痕攣縮畸形采用“Z”成形術(shù)或五瓣成形術(shù)即可糾正，中、重度腋部瘢痕攣縮畸形所采用的手術(shù)方法視攣縮的程度、局部條件及病人的意愿決定[1-3]。我院自2000 年以來采用預(yù)擴(kuò)張頸胸部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)腋窩部中重度瘢痕攣縮畸形8例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者8例，其中男7例，女1例，年齡6～61歲。均為燒傷后腋窩部中重度瘢痕攣縮畸形，皆伴有后背部瘢痕增生。有2例為雙側(cè)腋窩瘢痕攣縮畸形。手術(shù)時間是傷后8個月～2年。

1.2 方法：手術(shù)分兩期。

1.2.1 Ⅰ期擴(kuò)張器置入和皮膚擴(kuò)張：取與腋前線平行的瘢痕邊緣皮膚切口，在深筋膜與肌膜之間剝離，上達(dá)鎖骨下緣，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨外緣1～2cm，向下達(dá)乳暈上緣。擴(kuò)張器選擇300～450ml大容量長圓形擴(kuò)張器。注射壺縫合固定在肩部外側(cè)皮下， 防止擴(kuò)張囊下滑。擴(kuò)張囊置入術(shù)后5～6 天， 即開始注水常規(guī)擴(kuò)張，注水量一般為額定容量的10%～15%，至擴(kuò)張完成。

1.2.2 Ⅱ期擴(kuò)張器取出、腋部瘢痕切除，預(yù)擴(kuò)張的頸胸皮瓣轉(zhuǎn)移：切開或切除導(dǎo)致腋窩瘢痕攣縮的瘢痕組織，使腋窩充分顯露，肩關(guān)節(jié)外展90度以上。取出擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)腋窩皮膚缺損。供區(qū)盡可能直接拉攏縫合。對于重度瘢痕攣縮畸形行松解術(shù)后皮膚缺損較大時，可將皮瓣覆蓋腋窩頂部，上臂內(nèi)側(cè)及側(cè)胸壁皮膚缺損可植皮修復(fù)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 本組8例患者，皮瓣全部成活，未出現(xiàn)血腫，擴(kuò)張器外露，感染等并發(fā)癥。有3例患者腋窩瘢痕較廣泛，用擴(kuò)張皮瓣覆蓋腋窩頂部，上臂內(nèi)側(cè)及胸側(cè)壁創(chuàng)面植皮修復(fù)。所有病例經(jīng)0.5～3年隨訪，轉(zhuǎn)移皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤良好，腋窩外形、功能恢復(fù)滿意，肩關(guān)節(jié)外展均大于90°。供區(qū)愈合良好。

1.3.2 典型病例：某男，57歲，主因火藥爆炸燒傷致全身多處瘢痕增生10個月入院。查體見：患者頭面部、后背及四肢皆為燒傷后瘢痕增生，高出皮面，凹凸不平。雙上肢肘部及雙下肢腘窩為瘢痕松解自體皮移植術(shù)后，腹部為供皮區(qū)，可見散在瘢痕增生。右側(cè)腋窩前后壁及胸側(cè)部均為瘢痕增生，腋窩變淺，腋胸粘連。肩關(guān)節(jié)活動受限，主動外展45°。上胸部為正常皮膚。術(shù)中取與腋前線平行的瘢痕邊緣皮膚切口，置入450ml擴(kuò)張器一個。注射壺放在肩三角區(qū)。術(shù)中注水45ml，術(shù)后5天開始常規(guī)注水?dāng)U張，共注水610ml。擴(kuò)張完成1個月后行Ⅱ期手術(shù)，切開腋窩瘢痕，使攣縮松解，右上肢外展90°。取出擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)包含有頸橫動脈頸段皮支及胸肩峰動脈皮支雙重供血動脈的預(yù)擴(kuò)張軸型皮瓣，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)轉(zhuǎn)移，覆蓋腋窩皮膚缺損，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣成活好，右上肢可外展達(dá)90°。未使用支具，經(jīng)過爬墻練習(xí)，術(shù)后2年隨訪，效果滿意，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)（典型病例見圖1～3）。

2 討論

2.1 有關(guān)皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)：頸胸部皮膚血供豐富，上有頸橫動脈頸段皮支， 外有胸肩峰動脈皮支， 內(nèi)有胸廓內(nèi)動脈的穿支供應(yīng)。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)頸橫動脈頸段皮支、胸廓內(nèi)動脈的穿支、胸肩峰動脈皮支三者間有廣泛的吻合，這樣就為胸前皮瓣的應(yīng)用擴(kuò)大了范圍，即不論是蒂在上以頸橫動脈頸段皮支血管為蒂， 還是蒂在內(nèi)側(cè)以胸廓內(nèi)動脈穿支血管為蒂均可帶動胸前皮瓣轉(zhuǎn)移成功。由于其間吻合支的存在， 故可跨區(qū)設(shè)計(jì)更大的皮瓣[4]。本組病例采用將頸胸部皮膚進(jìn)行大容量擴(kuò)張，根據(jù)患者腋窩瘢痕范圍，設(shè)計(jì)局部皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)轉(zhuǎn)移，形成包含其中1～2支主支供血動脈的軸型皮瓣，皮瓣血運(yùn)豐富，成活良好。

2.2 腋部瘢痕攣縮畸形的治療以手術(shù)治療為主：腋窩瘢痕粘連畸形的修復(fù)方法較多， 一般采用肩胛皮瓣、側(cè)胸皮瓣[5-7]或中厚皮片移植修復(fù)， 首選皮瓣修復(fù)。然而對于大面積燒傷或腋窩局部嚴(yán)重?zé)齻颊撸?上述皮瓣往往被破壞， 應(yīng)用皮瓣游離移植修復(fù)又較為復(fù)雜。對于此類患者， 以往多采用中厚皮片移植修復(fù)， 但皮片成活后繼發(fā)性攣縮發(fā)生率高， 需再次手術(shù)，且外展位固定時間較長， 修復(fù)效果并不理想，故各種皮瓣移植是腋窩瘢痕攣縮畸形修復(fù)的首選方法[8]。本組病例皆伴有后背部及側(cè)胸壁瘢痕增生，不具備肩胛皮瓣和側(cè)胸皮瓣轉(zhuǎn)移條件，而頸胸部皮瓣亦無法直接用于修復(fù)腋窩部皮膚缺損，將該處皮膚進(jìn)行大容量預(yù)擴(kuò)張后，可使皮膚組織量增多，而且術(shù)后皮膚色澤、彈性良好，質(zhì)地變薄，手術(shù)方法也較為安全。

2.3 手術(shù)注意事項(xiàng)：①預(yù)擴(kuò)張頸胸皮瓣在置入擴(kuò)張器時， 一般在深筋膜與肌膜之間， 在剝離囊腔時， 在鎖骨下不要損傷頸橫動脈頸段皮支，在胸骨旁一定注意不要損傷胸廓內(nèi)動脈的胸前穿支， 以免影響皮瓣血運(yùn)；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；置入擴(kuò)張囊勿打折， 注水時以某一局部皮膚略蒼白， 患者無難忍之疼痛時為宜，以防止出現(xiàn)擴(kuò)張器感染、擴(kuò)張器外露等與擴(kuò)張器有關(guān)的并發(fā)癥；②本術(shù)式治療周期較長，至少需要兩期手術(shù)，會增加患者的痛苦及負(fù)擔(dān)，因此，對于大面積燒傷后多處瘢痕攣縮畸形病人可提前安排好手術(shù)順序，盡量交錯進(jìn)行；③擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)期有一定的收縮率，擴(kuò)張皮膚的回縮程度， 與擴(kuò)張時限成負(fù)相關(guān)[9]；本組8例患者在完成常規(guī)擴(kuò)張后，繼續(xù)維持1個月后才進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，明顯減少了術(shù)中及術(shù)后擴(kuò)張皮瓣的回縮；④因?yàn)楸臼中g(shù)皮瓣供區(qū)在胸前，對女性患者應(yīng)慎重選擇，以免術(shù)后引起乳房變形或前胸部瘢痕增生。建議術(shù)前應(yīng)征得患者同意，遵從患者意愿。

2.4 本方法操作簡單，成功率高，術(shù)后腋窩外形滿意，且隨著進(jìn)一步功能鍛煉，腋窩功能還可以進(jìn)一步改善。對于后背及側(cè)胸部有瘢痕增生的腋部中重度瘢痕攣縮畸形病例，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況，仔細(xì)斟酌利弊，預(yù)擴(kuò)張頸胸部皮瓣可以作為一種較好的修復(fù)腋窩瘢痕攣縮畸形的方法。

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[收稿日期]2012-03-11 [修回日期]2012-05-29

編輯/張惠娟