摘要：文章以醫(yī)院2010年醫(yī)療項目成本核算為例，著重從治療費、診查費、護理費等三個項目，就收費標準與成本差量展開深入分析，分析在現(xiàn)行醫(yī)療收費體制下，醫(yī)療機構(gòu)“增收不增益”的主要原因，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價、建立財政補償機制、探索創(chuàng)建精益醫(yī)院、完善醫(yī)院經(jīng)濟管理提供決策依據(jù)。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療項目成本核算 醫(yī)院經(jīng)濟管理 精益醫(yī)院
　　中圖分類號：F234 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2012）10-135-03
　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新政的不斷出臺，為醫(yī)院的發(fā)展提供了機遇。在醫(yī)藥分家的呼聲日漸高漲、藥品加成政策即將調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)收費標準與醫(yī)療成本嚴重倒掛的現(xiàn)實環(huán)境下，一方面醫(yī)院要強化自身的公益性；一方面要努力在競爭激烈的環(huán)境下謀求自身良好的生存發(fā)展。在努力提高醫(yī)療服務(wù)、發(fā)展學科建設(shè)的同時，加強醫(yī)院經(jīng)濟管理，提高全員成本意識，是擺在每家醫(yī)院面前的新課題。
　　通過加強醫(yī)療項目成本核算，一方面可以為醫(yī)院管理層提供查找自身問題的有效途徑，找出成本控制點、優(yōu)化資源配制、完善醫(yī)院經(jīng)濟管理；另一方面可以為建立合理的財政補償機制、合理制定醫(yī)療項目價格提供數(shù)據(jù)支持。
　　一、醫(yī)療項目盈虧情況總體分析
　　筆者所在的首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院此次醫(yī)療項目成本核算，共涉及院級項目874項，科室級項目1882項（不含收費材料、藥品費、血費、供肝費等）。選取治療費、診查費、護理費、手術(shù)費、床位費、檢查費等六大類項目。院級項目綜合虧損率為71.05%，其中治療費、診察費、護理費等三類項目虧損最為嚴重，其虧損額占總虧損額的87.75%。這些項目的共同特點是，能夠集中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動力價值，其虧損率分別為84.24%，100%，100%。在這六大類項目中，只有檢查費項目總體是盈利的，但其中仍有56.74%的項目處于虧損狀態(tài)（見表1）。
　　二、現(xiàn)有醫(yī)療收費標準與醫(yī)療成本之間的差量分析
　　醫(yī)療項目平均收費標準與平均項目成本之間的差額即為差量，這一數(shù)值集中體現(xiàn)了現(xiàn)有收費標準彌補項目成本的多少，而收費彌補成本率是醫(yī)療服務(wù)項目平均收費標準與平均項目成本的比率，這一比率直觀地反映了收費標準彌補成本的程度。收費彌補成本率小于100%，說明醫(yī)療項目收費標準低于醫(yī)療項目成本，醫(yī)療項目收入不能完全彌補醫(yī)療項目成本支出;反之，說明醫(yī)療項目收費標準高于醫(yī)療項目成本，醫(yī)療項目收入能夠完全彌補醫(yī)療項目成本支出，并有盈余。
　　1.收費標準與成本之間的差量分析。以我院此次醫(yī)療項目成本核算為例（見表2），通過計算便可以得出在現(xiàn)有的醫(yī)療項目收費定價標準下，醫(yī)療項目收入與項目成本之間的差量。差量越大，說明收費價格與醫(yī)療服務(wù)價值的背離程度越大。從表中可見，綜合平均收費標準彌補成本率為55.94%，最低的護理費僅為5.20%、診察費僅為10.11%?？梢?，醫(yī)療收費價格嚴重背離成本是導致項目虧損的主要因素。
　　2.收費標準與成本差量區(qū)間分析。從差量區(qū)間統(tǒng)計，現(xiàn)有收費標準低于成本0至100元的項目327個，占比37.41%;界于-100至-300元之間的項目120個，占比13.73%；嚴重低于成本，在-500元以上的項目132個，占比15.10%；盈利項目253個，集中在高于收費標準0至100元間，207個，占全部盈利項目的81.82%（見表3）。
　　三、個別醫(yī)療項目成本分析
　　因文章篇幅所限，以下僅選取護理費、治療費、診查類加以項目成本分析。
　　1.護理費項目分析。
　?。?）總體概況：護理費項目年度虧損額為2660萬元，占總虧損額的23.97%，位列虧損總額第三位。單位綜合收益虧損為106.59元，并依護理等級的提升，成正比例上升趨勢。特級護理單位虧損最為嚴重，達155.94元，但加入工作量因素后，二級護理因年度內(nèi)工作量最高，導致其年度虧損總額最大，從而成為影響本類項目虧損最主要的分類，其影響率為67.82%，特級護理則因年度工作量小，其年度虧損額影響率反而較低，為3.73%（見表4）。
　　注：某類虧損額影響率=（本類年收益/年收益總計）×100
　　“總計”欄，平均收費標準=∑（護理分類收費標準×年工作量）÷∑（年工作量）
　　平均項目成本=∑（護理分類項目成本×年工作量）÷∑（年工作量）
　　平均收益=平均收費標準-平均項目成本
　?。?）二級護理成本分析。通過成本因素分析可以看出，護理費項目中，人工費支出占成本67%，是起決定因素的單項因素，材料費占到5%，均為護理過程中不可缺少但又不能單獨收費項目，在本收費項目中，集中體現(xiàn)了醫(yī)護人員勞動價值，但收費標準僅為5元/天（見表5）。
　　2.治療費項目分析。
　　（1）總體概況：本類項目為我院醫(yī)療項目中的第一大類，總數(shù)為349項，占總項目數(shù)的40%。它是我院日常醫(yī)療活動的重要組成部份，分為一般治療和介入治療兩類（見表2）。其中介入治療是我院的重點優(yōu)勢項目，平均單位收費標準為2161.01元，平均單位成本為1866.59元，收費彌補成本率為115.77%;一般治療平均單位收費標準為6.53元，平均單位成本為29.11元，收費彌補成本率僅為22.43%，年度虧損額占總虧損額的40.12%（表 6）。
　?。?）靜脈輸液成本分析。全年工作量達33萬次，單位操作需經(jīng)過評估—計劃—實施—準備—操作—固定—整理—拔管—評估九步驟，配液環(huán)節(jié)需兩人以上完成，單位收費才2元。
　　3.診查類項目分析。
　?。?）總體概況：本項目是醫(yī)院醫(yī)師治療患者，運用個人專業(yè)技術(shù)、制定治療方案的全過程。收費高低與醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱成同比關(guān)系，是醫(yī)師專業(yè)技能、職業(yè)經(jīng)驗積累的量化價值的集中體現(xiàn)，但在現(xiàn)實的收費價格中，未能充分體現(xiàn)這一勞動力價值。醫(yī)療人才儲備是醫(yī)院的核心競爭力，一家醫(yī)院在業(yè)內(nèi)所占的市場份額多寡，與該醫(yī)院擁有的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的多少成正比，醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗、專業(yè)培訓與收費價格嚴重背離。具體數(shù)據(jù)見表8所示。
　　從虧損額層面看，本類項目年度虧損3730萬元，位列虧損總額第二位，平均單位收費標準為7.27元，平均單位成本為71.91元，收費彌補成本率僅為10.11%，多集中在收費標準低于成本0至60元區(qū)間內(nèi)，而單位虧損位居第二的“住院診療費”因年度工作量大，成為本類項目虧損的重災(zāi)區(qū)，占本類總虧損額的72.73%。
　?。?）住院診療費成本因素分析。患者入院期間，醫(yī)生、護士傾注了大量的時間與精力，從查房、病情分析、研討、制定治療方案，到醫(yī)護人員交接班、開醫(yī)囑等，是集中體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動力價值的醫(yī)療項目，但收費價格僅為7元/每天，收費價格與成本嚴重背離。
　　四、分析與結(jié)論
　　1.調(diào)整醫(yī)療收費價格，深化醫(yī)療體制改革。通過上述數(shù)據(jù)分析，可以看出，多年不變的醫(yī)療項目收費價格已嚴重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)療收費標準與醫(yī)療成本嚴重背離，且隨著社會的發(fā)展，這種差距勢必越來越大。醫(yī)院目前執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價格收費體系是1999年制定的，其測算依據(jù)是當時的物價水平，而在醫(yī)療成本方面，隨市場物價變動的公用經(jīng)費支出卻連年增長，如煤、水、電、醫(yī)用耗材等費用的成本上揚，使得醫(yī)院運營成本連年增加，醫(yī)院出現(xiàn)增收不增益的情況，已使醫(yī)院的日常運營捉襟見肘。公立醫(yī)院在為民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，也必須謀求自身的生存與發(fā)展，像先解決溫飽問題后才能追求生活品質(zhì)一樣。醫(yī)院首先要解決的是，自身的生存與發(fā)展問題，只有這些問題解決了，才能把足夠的精力放在醫(yī)療科學研究上，扭曲的價格勢必孕育催生扭曲的行為。如果醫(yī)療服務(wù)價格長期處于不合理狀態(tài)，就很難要求醫(yī)療行為單方面回歸理性，患者的權(quán)益勢必受到損害。
　　然而，公立醫(yī)院的公益性決定了其服務(wù)收費標準，不能以盈利為目的，但在財政補償力度不夠的情況下，醫(yī)療服務(wù)收費仍舊是醫(yī)院運營成本的重要補償渠道。在強調(diào)收費標準公益性的前提下，適當調(diào)高醫(yī)療收費價格，在成熟的全成本核算的基礎(chǔ)上，積極、有效地開展醫(yī)療項目成本核算、單病種核算，逐步建立完善的醫(yī)療項目綜合成本庫，在充分考慮物價變動因素、醫(yī)院等級不同、科研技術(shù)進步、新的診療手段運用于臨床對醫(yī)療機構(gòu)的影響因素的基礎(chǔ)上，兼顧醫(yī)療機構(gòu)人力成本因素、醫(yī)療職業(yè)風險因素、民眾承受能力制定合理的醫(yī)療服務(wù)收費標準，以期達到對醫(yī)院運營成本的補償，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展積蓄能量，合理的醫(yī)療收費標準既有利于醫(yī)院的健康發(fā)展，也有利于維護患者的根本利益。
　　2.加大財政補償力度。目前，國家對醫(yī)院的財政補償，主要是基本支出的經(jīng)常性經(jīng)費補助和項目支出的專項補助。經(jīng)常性經(jīng)費補助只是對編制內(nèi)職工基礎(chǔ)工資、衛(wèi)生津貼、住房公積金的70%進行補償。對于差額撥款單位的醫(yī)院來說，年度內(nèi)該項補助，只占醫(yī)院人員經(jīng)費支出的9%左右。財政撥款支出，占醫(yī)院總支出的10%左右，醫(yī)院的生存與發(fā)展更多的是依靠自籌資金來實現(xiàn)。近年來，醫(yī)院承擔了越來越多的社會職能，其公益性凸顯，因醫(yī)療價格關(guān)乎民生，在定價上應(yīng)以公益性為主導，勢必不能完全以醫(yī)療成本為導向。在目前醫(yī)療保障機制還不完善的前提下，應(yīng)加大專項財政補償力度，著重從政策性虧損、人員經(jīng)費補助、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、煤水電公用支出差額補助入手，實現(xiàn)醫(yī)療收費與財政補助相結(jié)合，突出國家福利政策，從根本上解決“看病貴”的問題。
　　3.探索精益醫(yī)院管理模式，完善醫(yī)院經(jīng)濟管理。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化、疾病慢病化更為突出，醫(yī)護成本日益增加，但患者卻并不總是滿意，因可避免的過失而導致患者受傷乃至死亡的醫(yī)療事故在世界范圍內(nèi)屢見不鮮，醫(yī)院精益化管理應(yīng)運而生?！熬媸且环N系統(tǒng)，能夠在較長一段時期里加強醫(yī)院體制——降低成本和風險，同時保證促進發(fā)展和規(guī)模擴張。精益同樣有益于消除各個孤立部門間的隔閡，使醫(yī)院不同科室間能夠為患者的利益而更好地協(xié)作?！?br/>　?。?）完善醫(yī)院各項規(guī)章制度，制定院內(nèi)標準化醫(yī)療服務(wù)流程，開辟優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。努力探索精益化管理方法，并運用到醫(yī)院日常管理中，生產(chǎn)效率的提高與成本的削減可以通過裁員以外的形式來實現(xiàn)，改進系統(tǒng)，而不是更努力地工作是精益管理的關(guān)鍵，目前醫(yī)院虧損額大的項目多集中在人力成本高的項目，如護理費、診療費、治療費中。項目成本核算數(shù)據(jù)顯示，同類項目，不同科室單位成本高低不同，剔除業(yè)務(wù)量影響因素，可通過制定標準化服務(wù)流程、合理的人員配備、提高工作效率、減少工作時間浪費而達到降低人員成本的目的，同時，深化人事制度改革，建立健全聘用和崗位管理制度，完善以服務(wù)質(zhì)量和工作效率為核心、能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的績效考核和分配激勵機制。
　?。?）成立設(shè)備管理中心，通過設(shè)備租用、科室間會診協(xié)助，來實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，達到降低成本的目的。醫(yī)療項目成本核算數(shù)據(jù)顯示，科室級項目中全年工作量低于10例的項目472個，占項目總數(shù)25%，可通過成立醫(yī)療設(shè)備管理中心，對科室設(shè)置不可或缺而又使用率不高，但多科室共用的設(shè)備，如心電監(jiān)護、呼吸機、輸液甭、床旁血濾機等，進行采購申請、日常維護、科室租用管理，解決醫(yī)療設(shè)備重復購置、設(shè)備使用率低，科室設(shè)備單位成本過高的現(xiàn)象。對于年度工作量大的設(shè)備，納入設(shè)備更新、新購A類預(yù)算，優(yōu)先安排資金、優(yōu)先采購;對于設(shè)備采購要從人才培養(yǎng)、科研課題學科發(fā)展方向、社會效益同步發(fā)展三者兼顧的角度出發(fā)。加強各科室間會診協(xié)助，對租用設(shè)備配備專業(yè)操作人員，如超聲科醫(yī)生、介入科醫(yī)生協(xié)同手術(shù)，從而達到整合全院醫(yī)療資源，降低科室單位成本，同時也為患者提供更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。
　?。?）加強實物管控，減少非醫(yī)療行為的耗材支出。醫(yī)療耗材支出在醫(yī)院成本中占重要地位，對于可收費醫(yī)療耗材采取條碼管理，實現(xiàn)采購入庫、領(lǐng)出、使用的全過程管理，確保應(yīng)收盡收的同時，也確保了醫(yī)療安全性的查詢與追溯。對于不可收費醫(yī)療耗材，采取成本與科室獎金掛鉤，減少非醫(yī)療行為的支出。
　　4.完善醫(yī)院信息化管理，建立多系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享，最大限度消滅信息孤島，提高工作效率。借助信息系統(tǒng)，加強多系統(tǒng)間的信息處理與調(diào)用，提高收入和成本數(shù)據(jù)歸集信息化處理程度，對醫(yī)院的精益化管理有著重要意義。建立醫(yī)療項目成本核算管理模塊與臨床路徑歸集網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療項目作業(yè)庫數(shù)據(jù)采集自動化，使醫(yī)院的管理步入“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”的經(jīng)營軌道。
　　隨著醫(yī)療體制改革的深入，社會賦予醫(yī)院更多的責任，以醫(yī)療項目成本核算為契機，可以推行醫(yī)院精益化管理模式，“一切從病患角度出發(fā)”，秉承“患者至上”的原則，在注重患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，通過改進流程、提高質(zhì)量來降低成本，獲得經(jīng)濟效益的同時，為社會創(chuàng)造更大的社會效益。
　　參考文獻：
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