林卓鋒，楊云海，熊文華

（深圳寶安石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳518108）

脛骨中下段骨折是骨科臨床常見損傷之一，其治療可分為保守治療和外固定或內(nèi)固定等手術(shù)治療，內(nèi)固定又包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)?。目前，脛骨中下段骨折治療方案的選擇仍存在諸多爭議［1－2］。如治療方法不當(dāng)會使骨折端的血運遭到破壞，會影響骨折的愈合。但會不會降低骨折愈合率，以往的研究很少通過統(tǒng)計學(xué)來分析。本研究通過對本院近15年收治的脛骨中下段骨折的病例進行統(tǒng)計，應(yīng)用相關(guān)分析，來研究脛骨中下段骨折的愈合率與不同的治療方法有無相關(guān)關(guān)系，若有相關(guān)關(guān)系，其相關(guān)的方向及其密切程度如何，以此為依據(jù)為脛骨中下段骨折的病人選擇合適的治療方法，提高骨折愈合率，提高療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有病例來自我院1995—2010年脛骨中下段骨折患者，并符合以下納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

明確的外傷史，放射檢查明確診斷為脛骨中下段骨折；患者年齡18～65歲；閉合性或gustilo I度開放性脛骨中下段骨折；隨訪資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

脛骨近端骨折；患者年齡小于l8歲或大于65歲；妊娠患者；合并甲狀旁腺功能亢進、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥等影響骨愈合、代謝的疾??；長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者；隨訪資料不完整，無骨折愈合的指標(biāo)者。

1.2 一般資料

共416例患者納入研究，按照治療方法的不同分為保守治療組（A 組）172例、手術(shù)治療組（B 組）244例。B 組分為3個亞組：Ba組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組63例，Bb組：外固定支架組86例，Bc組：鋼板螺釘內(nèi)固定組95例，A 組男102例，女70例。B組男120例，女124例，其中Ba組男29例，女34例；Bb組男53例，女33例；Bc組男38例，女57例。A 組平均年齡為38.5歲。B 組平均年齡為34.7歲，Ba組為33.5歲，Bb組為40.1歲，Bc組為32.6歲。各組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

根據(jù)完整的隨訪資料，分別統(tǒng)計各組例數(shù)，按照骨折的愈合及不愈合標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計A 組、B 組及各亞組的骨折愈合率、不愈合率，對比兩組數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析［3］。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

A組172例中，166例愈合（愈合率96.51%），6例骨折不愈合需手術(shù)切開植骨內(nèi)固定；B組244例中，217例愈合（愈合率88.93%），27例骨折不愈合需要再次手術(shù)切開植骨內(nèi)固定。兩組愈合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Ba組63例中有58例愈合，5例不愈合；Bb組86例中有81例愈合，5例不愈合；Bc組95例中有78例愈合，17例不愈合。

2.2 骨折愈合率與治療方式的相關(guān)性分析（見表1）

表1 兩組及各亞組間的相關(guān)系數(shù)（r）

3 討論

脛骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四方形，交界處較細(xì)弱，易發(fā)生骨折；小腿肌肉主要附著在脛骨后外側(cè)，中下1／3無肌肉附著，僅有肌腱通過，因此脛骨下段外側(cè)骨質(zhì)血供較差，再者脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1／3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進入髓腔。由于脛骨中下段血供較差，加之骨折破壞了進入骨髓腔的滋養(yǎng)動脈，外科手術(shù)又可不同程度地?fù)p傷骨膜的血運，從而影響骨折的自發(fā)愈合過程［4］。

脛骨中下段骨折的保守治療方法一般為手法復(fù)位，夾板、石膏托外固定或行跟骨牽引［5］，保守治療不用切開軟組織、剝離骨膜，不會加重對骨折周圍軟組織的損傷，最大限度地保護了骨折端的血液供應(yīng)，有利于骨折的愈合。本研究中保守治療172例，愈合166例，愈合率96.51%；手術(shù)治療244例，愈合217例，骨折愈合率88.93%。保守治療組與手術(shù)治療組相比P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)為r＝0.16，呈正相關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)其差異性主要來自保守治療組與手術(shù)治療組中的Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組。相關(guān)系數(shù)為r＝0.17，其相關(guān)性進一步增強?？梢姴磺虚_軟組織、剝離骨膜的保守治療，保護了骨折端的血液供應(yīng)，更有利于骨折愈合。保守治療中6例骨折不愈合，行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端有軟組織嵌入，其中4例為骨折端移位明顯，詢問病史發(fā)現(xiàn)其原因為骨折復(fù)位石膏固定托外固定后，患者出院較早，且出院后不按醫(yī)囑進行固定，無定期復(fù)診，直至約3個月后仍有小腿疼痛、畸形、活動受限來復(fù)診。分析原因是保守治療難于管理且患者依從性差或選擇適應(yīng)證不當(dāng)所致。綜上所述，對脛骨中下段骨折行保守治療仍為一種較好的方法，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，并對患者進行宣教，定期復(fù)診，完善管理。保守治療組與手術(shù)治療組的差異性，主要來自保守治療組與手術(shù)治療組中的Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組，r＝0.17，相關(guān)性進一步增強。因為鋼板螺釘內(nèi)固定組在手術(shù)過程中要廣泛剝離骨折端周圍的骨膜和軟組織，極大地破壞了骨折端的血液供應(yīng)，骨折不愈合比較常見。Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組與Ba組即交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組相比，r＝0.18，均呈正相關(guān)，使用交鎖髓內(nèi)釘避免了術(shù)中廣泛的剝離，保護了骨折端的血液供應(yīng)，有利于提高骨折的愈合率。但交鎖髓內(nèi)釘適用于距脛骨平6cm 以下、踝關(guān)節(jié)面5cm 以上的脛骨干骨折［6］。而鋼板螺釘應(yīng)用的范圍較廣。Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組與Bb組即外固定支架組相比，r＝0.14，均呈正相關(guān)，即使用外固定支架，保護了骨折端的血液供應(yīng)，有利于提高骨折的愈合率。外固定支架適用于有廣泛軟組織挫壓傷，肢體高度腫脹的閉合性骨折；開放性骨折；粉碎性骨折等，范圍較廣，但術(shù)后容易出現(xiàn)針道感染。Bb組：外固定支架組和Ba組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組相比P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Bb組：外固定支架組及Ba組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)中不切開骨折端的軟組織，不剝離骨膜，最大限度地保護了骨折端的軟組織，對骨折端的血液供應(yīng)影響較小。所以對比保守治療和各種內(nèi)固定方法，可見骨折端的軟組織和骨膜對骨折的愈合十分重要。

本研究通過回顧性分析驗證了在骨折治療中，要嚴(yán)格掌握各種治療方法的適應(yīng)證，通過選擇合適的治療方式，最大限度地保護骨折端周圍的骨膜及軟組織，盡量保護骨折端的血液供應(yīng)，以利于骨折的愈合，提高骨折的愈合率。

［1］ ZELLE BA，BHANDARIM，ESPIRITU M，et a1.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement：a systematic review of l125fractures［J］.Orthop Trauma，2006，20（1）：76－79.

［2］ BEDI A，LE TT，EARUNAKAR MA.Surgical treatment of nonarticular distal tibia fractures［J］.Am Acad Orthop Surg，2006，14（7）：406－416.

［3］ 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：190－192.

［4］ 張建波.脛骨下段骨折不愈合原因分析與治療［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35（1）：60.

［5］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出社，2004：348，823－824.

［6］ 羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：62－65.