金超陽

河南滎陽市中醫(yī)院 滎陽 450100

筆者近10a來采用早期大劑量納洛酮聯(lián)合醒腦靜對24 h內(nèi)未經(jīng)溶栓和（或）溶栓禁忌的大面積腦梗死患者進(jìn)行治療，療效確切，促醒時間明顯縮短，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院1999－01－2010－12收治的急性大面積腦梗死患者均為24h內(nèi)未經(jīng)溶栓和（或）溶栓禁忌的患者共96例，隨機(jī)分為3組，每組32例。觀察組男18例，女14例，平均年齡（58.4±10.8）歲；納洛酮組男16例，女16例；平均年齡（60.6±9.7）歲；醒腦靜組男17例，女15例；平均年齡（59.1±11.2）歲。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例于發(fā)病后24h內(nèi)入院且均為未經(jīng)溶栓和（或）溶栓禁忌的患者，全部病例均符合1995年全國第4屆腦血管病會議通過的各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［2］，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為大面積腦梗死，梗死面積＞20cm2，或同時累及2個以上腦葉，有明顯的神經(jīng)功能缺損的定位體征。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均排除糖尿病、合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全、嚴(yán)重感染，若同時合并有腦出血、腦腫瘤、腦寄生蟲病亦不列入研究對象。3組性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)血壓、心率、病程長短以及伴發(fā)疾病和既往史積分、意識障礙經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 給藥方法 3組均遵循《中國腦血管病防治指南》原則，均予口服波利維（氫氯吡格雷）75mg，1次／d，20%甘露醇250 mL靜滴，1次／6～8h，交替使用呋塞米20mg靜脈注射，q12 h，根據(jù)臨床癥狀、體征和顱內(nèi)壓檢測逐漸減量，于10～15d后停藥，以脫水降低顱內(nèi)壓控制腦水腫。同時采用營養(yǎng)腦細(xì)胞，自由基清除劑，抗血小板聚集，改善循環(huán)等治療，予奧扎格雷80mg，2次／d，14d為1個療程；吡拉西坦針10g靜滴，1次／d，14d為1個療程；血塞通針0.4g加入5%GS 250mL或0.9%NS 250mL中靜滴，1次／d，14d為1個療程；房顫患者予低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次／d，10～14d為1個療程。同時有吞咽困難者或意識障礙者予胃管鼻飼飲食以保證營養(yǎng)，并積極防治各種并發(fā)癥，以及對癥支持等內(nèi)科綜合治療。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上加用鹽酸納洛酮注射液4mg·d－1·次－1聯(lián)合醒腦靜注射液20mL·d－2，連用1周。納洛酮組加用鹽酸納洛酮注射液4mg·d－1·次－1，連用1周；醒腦靜組加用醒腦靜注射液20mL·d－2，連用1周。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察3組用藥前后意識變化情況及用藥過程中的不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：意識轉(zhuǎn)清，思維反應(yīng)如同發(fā)病前；顯效：意識障礙程度有明顯好轉(zhuǎn)，從昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏睡或神志恍惚；無效：治療前后意識障礙程度無變化或加重。

2 結(jié)果

2.1 3組治療后臨床療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 ［n（%）］

觀察組與納洛酮組比較，χ2＝8.33，P＜0.01，觀察組與醒腦靜組比較，χ2＝7.05，P＜0.01，醒腦靜組與納洛酮組比較，χ2＝0.07，P＞0.05

2.2 不良反應(yīng) 3組治療過程中均無任何不良反應(yīng)，用藥前后血、尿常規(guī)以及肝腎功能均無明顯變化。

3 討論

腦卒中是我國人口死亡和致殘的首要原因，大面積腦梗死發(fā)病快，來勢兇險，意識不清，并發(fā)癥多，同時該病復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高［3］，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦梗死是由于腦供血障礙引起局部腦組織缺血性壞死，早期搶救措施是否及時有效，關(guān)鍵在于能否在腦卒中癥狀出現(xiàn)后迅速進(jìn)行有效的腦保護(hù)及防止缺血腦組織的再灌注損傷［4］。納洛酮和醒腦靜均可減輕腦水腫，縮短腦缺血缺氧時間，對缺血性腦損傷有保護(hù)作用。二者聯(lián)合可有效增強(qiáng)腦保護(hù)及防止缺血腦組織的再灌注損傷，納洛酮是競爭性阿片受體抑制劑，容易通過血腦屏障，對機(jī)體各型阿片受體亞型均有特異性拮抗作用，使β－內(nèi)啡肽失活，小劑量主要作用于與呼吸有關(guān)的μ受體，只有大劑量才作用于與神志、肢體、體溫有關(guān)的κ受體［5］。醒腦靜注射液是依照我國著名中成藥安宮牛黃丸的組方精制的靜脈注射液，能明顯改善腦水腫和腦缺氧狀況，有防止腦缺血―再灌注所致腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用［6］。研究表明，醒腦靜注射液與純阿片受體拮抗劑納洛酮有相同的藥理作用和臨床效果［7］。本文觀察表明，早期大劑量納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療大面積腦梗死，可迅速有效的防止缺血腦組織的再灌注損傷，減輕腦水腫，縮短腦缺血缺氧時間，對缺血性腦損傷有保護(hù)作用。同時二者有疊加作用，起效更快、療效更確切，且未見任何不良反應(yīng)，因此，早期大劑量納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療急性大面積腦梗死，應(yīng)盡早、大量、持續(xù)、聯(lián)合用藥，才能取得最佳效果。

［1］Baskin DS，Hosobuch A.Naloxane reversal of ischemic neurological deficients in man［J］.Lancet，1981，（2）：272.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會 .各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［3］白振功 .動脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死22例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14，（9）：51.

［4］張?zhí)K明，張景 .國外腦缺血急診研究現(xiàn)狀［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16（5）：326.

［5］孟慶林，檀橋 .納洛酮治療腦梗死的現(xiàn)狀與展望［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20（2）：123－125.

［6］田育紅，李奇林 .中西醫(yī)結(jié)合治療33例出血性腦梗死［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，1999，6（10）：478.

［7］白靜貞，曾慶，柴枝楠，等 .醒腦靜治療急性酒精中毒的臨床和實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（10）：607.