馬婉嫕

鄭州市第三人民醫(yī)院 鄭州 450000

日益頻繁的醫(yī)患糾紛對醫(yī)療機構(gòu)秩序的穩(wěn)定造成嚴(yán)重威脅，給醫(yī)生的心理帶來極大壓力。防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生，已成為醫(yī)務(wù)工作者重要的任務(wù)與額外的負(fù)擔(dān)。糾紛的發(fā)生不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)前進(jìn)的腳步。不同專業(yè)、不同疾病醫(yī)患糾紛發(fā)生的規(guī)律少有人研究。本文通過對我院救治的不同類型腦血管病患者治療前后醫(yī)患糾紛發(fā)生率、糾紛程度的總結(jié)，旨在發(fā)現(xiàn)其中蘊藏的規(guī)律，以便在今后工作中加以防范。

腦卒中是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管事件。腦卒中分為缺血性卒中與出血性卒中。缺血性卒中又稱腦梗死。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，又將其分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。在腦血栓形成性腦梗死中，求診患者當(dāng)時神經(jīng)功能缺損癥狀即達(dá)到高峰者稱為完全性腦梗死。入院治療過程中神經(jīng)缺損癥狀仍進(jìn)行性下降的患者稱為進(jìn)展型腦梗死。出血性卒中包括自發(fā)性腦出血（ICH）和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；近年來CT、MRI與尸檢病理均發(fā)現(xiàn)，有些卒中患者其腦組織中既有出血灶又有梗死灶。若兩種不同部位、不同性質(zhì)的病灶在24h～7d內(nèi)相繼發(fā)生，稱為混合性卒中［1］。為敘述方便，文中所指完全性腦卒中、進(jìn)展型腦卒中、混合型腦卒中特指腦動脈硬化、腦血栓形成引起的缺血性卒中，文中所指腦栓塞特指明確診斷的心源性腦栓塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005－05—2012－05我院收治腦卒中患者7 880例，男5 729例，女2 151，男女比例為2.69∶1。其中完全性腦卒中2 720例，進(jìn)展型腦卒中2 176例，混合型腦卒中248例，繼發(fā)責(zé)任病灶內(nèi)出血的腦栓塞204例，未繼發(fā)出血的腦栓塞612，ICH 1 440例，SAH480例。糾紛發(fā)生129例，其中完全性腦卒中24例，進(jìn)展型腦卒中52例，混合型腦卒中13例，合并出血的腦栓塞2例，未合并出血的腦栓塞3例，ICH 8例，SAH 27例。

1.2 方法 回顧分析我院6a中所有神經(jīng)內(nèi)科或急診科以腦血管病出院的患者，依據(jù)出院第一診斷列入統(tǒng)計。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2005年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按腦血管疾病分類簡表分類，均經(jīng)頭顱CT、MRI、腰椎穿刺檢查確診；腦栓塞經(jīng)心臟彩色多普勒超聲確診為心源性。（2）糾紛事件納入標(biāo)準(zhǔn)：糾紛事件分為病歷記錄有患者及家屬對療效表示不滿意，但未投訴到醫(yī)院及更高級別主管部門，糾紛程度定為1級，記錄1分；住院期間或出院后投訴至醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，未投訴至衛(wèi)生局程度為2級，記錄2分；投訴至衛(wèi)生局程度為3級，記錄3分；糾紛訴諸法律渠道程度為4級，記錄4分；發(fā)生辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員、圍堵醫(yī)院大門、干擾醫(yī)療秩序程度為5級，記錄5分。每件糾紛以最高級別記錄分值，不因逐級上升重復(fù)記錄。（3）糾紛排除標(biāo)準(zhǔn)：院方認(rèn)可為確切的院方責(zé)任事件如用藥錯誤、計費錯誤、路面濕滑導(dǎo)致患者跌倒等類事件不納入統(tǒng)計范圍。（4）糾紛程度指數(shù)計算：為更加直觀的看出糾紛發(fā)生的程度，設(shè)定該類卒中所有糾紛人數(shù)的級別計分總和與糾紛人數(shù)的比值為糾紛程度指數(shù)，間接反應(yīng)不同病種糾紛的嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

（1）SAH、混合型腦卒中糾紛發(fā)生率明顯高于腦栓塞與腦出血，屬糾紛高發(fā)生率病種，腦栓塞、腦出血屬于糾紛低發(fā)發(fā)生率病種，進(jìn)展型腦卒中糾紛發(fā)生率居中。（2）糾紛程度指數(shù)仍以SAH、混合型腦卒中為最高，達(dá)2.5以上；糾紛程度指數(shù)處于低值的為腦栓塞。（3）糾紛的發(fā)生率、程度指數(shù)與患者的病死率并無相關(guān)性，如腦出血病死率為18.06%，糾紛發(fā)生率為0.56%，糾紛程度指數(shù)為1.25。混合型腦卒中病死率13.71%，糾紛發(fā)生率達(dá)5.24%，糾紛程度指數(shù)達(dá)2.53。（4）兩種不同病理性質(zhì)的卒中相繼發(fā)生的情況下，糾紛的發(fā)生率、程度指數(shù)與后續(xù)病灶為并發(fā)癥與否有關(guān)，如腦栓塞并發(fā)栓塞區(qū)出血糾紛發(fā)生率、程度指數(shù)就低，而混合型卒中糾紛發(fā)生率、程度指數(shù)則很高。見表1、2。

表1 不同類型腦卒中醫(yī)患糾紛程序比較 （n）

表2 不同類型腦卒中患糾紛發(fā)生率及病死率比較

3 討論

腦卒中是非常嚴(yán)重的健康問題，在我國每年的發(fā)生率為150／10萬，病死率120／10萬［2］。不僅如此，卒中還帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失和較高的致殘率，給家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，卒中患者本人及家屬抱著極大的期望和不惜一切代價的心理將病人送至醫(yī)院就治，由于對疾病的發(fā)生機制、救治過程及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的局限性不夠了解，在診治過程中往往只能接受治愈或好轉(zhuǎn)結(jié)果，對治療無好轉(zhuǎn)，尤其是病情惡化甚至死亡的結(jié)果往往不能接受，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛，尤其是治療過程中的猝死，更成為重大醫(yī)患沖突的導(dǎo)火鎖。本文探討幾種常見卒中病人醫(yī)患糾紛的發(fā)生率及糾紛程度，以期尋找規(guī)律，以便廣大醫(yī)務(wù)工作者能從中吸取教訓(xùn)，在日常工作中注意防范。

所納入統(tǒng)計的糾紛中，糾紛程度評分達(dá)5分的嚴(yán)重糾紛事件4例，其中2例為“突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、高血壓”為主訴呼120，首診院前醫(yī)生懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血，院內(nèi)當(dāng)班醫(yī)生未對CT結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，對疾病風(fēng)險估計不充分，風(fēng)險告知不及時到位，猝死事件發(fā)生時行事不果斷，未能在心電監(jiān)護(hù)顯示沒有惡性心律失常情況下及時行二次頭顱CT檢查。卻在沒有確切診斷依據(jù)情況下僅用理論原理向家屬解釋死亡原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血，事發(fā)前后對疾病診斷、解釋不一致，家屬拒不接受。1例以“眩暈伴惡心、嘔吐”為主訴求診，頭顱CT亦未發(fā)現(xiàn)出血，醫(yī)生對蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷確信不疑，行腰椎穿刺證實。但在腰椎穿刺檢查結(jié)束時發(fā)生腦心綜合征，出現(xiàn)陣發(fā)性室速，尖端扭轉(zhuǎn)形室速，繼而室顫，搶救無效死亡。黃躍金報道［2］，急性腦卒中后腦心綜合征的發(fā)生率達(dá)85%，病死率達(dá)5%。1例入院時診斷為腦血栓形成，患肢肌力3級，治療6d后癥狀完全消失，第7天突發(fā)對側(cè)少量腦出血，應(yīng)屬混合型腦卒中。主管醫(yī)生對患者11a前行腎移植手術(shù)，長期服用抗排異藥物的潛在風(fēng)險認(rèn)識不足，談話不到位，患者繼發(fā)深靜脈血栓猝死引發(fā)糾紛。4例惡性糾紛的發(fā)生均與病情的猝然惡化有關(guān)，尤其是當(dāng)引起病情惡化的原因與入院時的第一診斷不相符時，患者的猝死往往成為重大惡性糾紛的導(dǎo)火索。腦栓塞醫(yī)患糾紛發(fā)生率、糾紛指數(shù)較低，原因為：心臟疾病如心房纖顫等，多數(shù)有心臟彩超依據(jù)；發(fā)病當(dāng)時往往有嚴(yán)重的意識障礙、肢體功能障礙、抽搐等較嚴(yán)重的病理表現(xiàn)且神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間長，呈完全性卒中表現(xiàn)；由于心臟基礎(chǔ)病的存在醫(yī)生重視度較高，病情告知到位。腦出血糾紛發(fā)生率低、糾紛程度指數(shù)低的原因有：發(fā)病突然，意識障礙及肢體活動障礙發(fā)生率高且癥狀重，這些癥狀往往在未用藥治療前即出現(xiàn)且持續(xù)存在至并發(fā)癥高峰期過后；醫(yī)護(hù)對疾病重視，防范措施全面全面，告知到位；社會科普教育教廣泛，患者家屬對腦出血的危險性的認(rèn)識度較高。SAH因病因復(fù)雜、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、復(fù)雜，病人反復(fù)主訴頭痛，但發(fā)病當(dāng)時的意識障礙與肢體功能障礙卻多數(shù)已消失，患者的痛苦外人不能直接感知；部分醫(yī)生過分強調(diào)頭顱CT的重要性卻不了解CT成像的原理，造成風(fēng)險告知不到位，防范措施不全面，病情惡化時措手不及，在沒有輔助檢查依據(jù)的情況下從理論上向患者做解釋，家屬對SAH知識的欠缺，接受相對困難，進(jìn)而引發(fā)惡性糾紛?；旌闲妥渲屑m紛發(fā)生率高、糾紛程度指數(shù)高的原因幾乎全部為患者及家屬懷疑用藥失誤或過量，此懷疑源于患者及家屬對救治過程及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的局限性不夠了解。

醫(yī)患糾紛的根源在于醫(yī)患雙方的互信缺失，醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的特點及醫(yī)患雙方的信息不對稱，醫(yī)療活動本身所具有的專業(yè)性及醫(yī)療措施不可避免的潛在風(fēng)險［3］。因此更多地了解每種疾病發(fā)生糾紛的風(fēng)險高低，有利于我們在日常工作中加強防范，做到未雨綢繆。對于高風(fēng)險疾病，加強醫(yī)患溝通。做為醫(yī)生，豐富的醫(yī)學(xué)知識是完成醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，廣泛的社會經(jīng)驗、相當(dāng)?shù)男睦韺W(xué)知識，是防范醫(yī)患糾紛發(fā)生必不可少的保障。在卒中單元中建立醫(yī)患談話制度，針對患者及家屬的性格、文化、年齡、經(jīng)濟(jì)情況、社會地位、生活方式、對疾病的知識、健康體檢知識及日常生活信息接受能力以及對治療和生活要求、生活反應(yīng)進(jìn)行不同方面、不同分層次的談話，直至患者及家屬徹底理解［4］。對于糾紛發(fā)生率高、糾紛程度指數(shù)高的卒中病人，按照卒中患者病情嚴(yán)重程度及住院期間不同階段的需求，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)區(qū)、重癥病區(qū)、康復(fù)病區(qū)等卒中單元中，以接受多學(xué)科合作和整合的醫(yī)療措施，給患者提供醫(yī)療服務(wù)最佳的，即高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、費用合理、有效的醫(yī)療服務(wù)［5］，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

［1］賈建平 .神經(jīng)病學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：175－176.

［2］黃躍金 ，余琳玲 ，蔡學(xué)禮，等 .腦心綜合征120例臨床分析［J］.實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（5）：8－9.

［3］王擁軍 .卒中單元［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：1.

［4］魯萍，王煥英，帥志明，等 .卒中單元分區(qū)護(hù)理工作模式的建立與實踐［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（29）：2 819.

［5］溫樹德 .卒中單元的研究近況［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19（1）：73.