孫玉芬

（鐵煤集團(tuán)監(jiān)督檢測(cè)中心經(jīng)營(yíng)辦，遼寧 調(diào)兵山 112700）

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設(shè)越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀(jì)90年代后期。經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門(mén)統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個(gè)階段。

在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會(huì)保障管理部門(mén)主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語(yǔ)言訪問(wèn)的大型數(shù)據(jù)庫(kù)在醫(yī)保中心、社會(huì)保障管理部門(mén)中也已普遍使用。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目前存在的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了MIMIS存在本身的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一般是以政府或社會(huì)組織舉辦，立法強(qiáng)制、統(tǒng)籌互濟(jì)，并且是非營(yíng)利的性質(zhì)。它是面向社會(huì)的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強(qiáng)制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大等特點(diǎn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的這些特點(diǎn)，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問(wèn)題很多。

比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計(jì)的系統(tǒng)只是手工操作的簡(jiǎn)單翻版，系統(tǒng)運(yùn)行一段時(shí)間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進(jìn)入第二次開(kāi)發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標(biāo)，希望采用的技術(shù)最先進(jìn)，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長(zhǎng)時(shí)間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開(kāi)發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政、社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系。從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來(lái)看，在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴(lài)于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)，關(guān)系到群眾的切身利益，因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過(guò)干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差，最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)，在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

2 適應(yīng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)所要達(dá)到的功能

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的計(jì)算機(jī)化是一項(xiàng)規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個(gè)龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2.1 基本的業(yè)務(wù)功能要求

系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIS主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個(gè)部分構(gòu)成。

該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、財(cái)政部門(mén)、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報(bào)本單位參保職工的變更情況；按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。

參保職工：按月繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；持醫(yī)保IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、購(gòu)藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保IC卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：負(fù)責(zé)單位和個(gè)人基本信息(檔案)的管理工作、負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的征繳核定工作、負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支、負(fù)責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、負(fù)責(zé)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況。

2.2 子系統(tǒng)的功能要求

由于定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對(duì)來(lái)說(shuō)并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財(cái)務(wù)管理、個(gè)人賬戶管理、醫(yī)保IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計(jì)分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢(xún)共11大類(lèi)136個(gè)業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實(shí)繳、緩繳、分配、變動(dòng)、調(diào)動(dòng)、結(jié)算、報(bào)表、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、管理和控制等各個(gè)層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口、上下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接口、勞動(dòng)主管部門(mén)接口和財(cái)務(wù)接口，滿足了上下級(jí)、同級(jí)相關(guān)部門(mén)的信息交換。

2.2.2 定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能

定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門(mén)診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類(lèi)業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門(mén)診掛號(hào)、退號(hào)、掛號(hào)日結(jié)、門(mén)診收費(fèi)、退處方、門(mén)診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢(xún)、藥庫(kù)的出入庫(kù)管理、門(mén)診藥房的出入庫(kù)管理、病區(qū)藥房的出入庫(kù)管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。

結(jié)束語(yǔ)

隨著計(jì)算機(jī)新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當(dāng)然還仍然存在很多問(wèn)題，需要更多專(zhuān)業(yè)人士去探討。

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