田 靂 仇小華

(河北省玉田縣醫(yī)院骨一科，河北 玉田 064100)

膝關(guān)節(jié)損傷后下肢深靜脈血栓形成的治療與預(yù)防

田 靂 仇小華

(河北省玉田縣醫(yī)院骨一科，河北 玉田 064100)

膝關(guān)節(jié);骨折;靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指下肢血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔導(dǎo)致靜脈回流障礙，血栓一旦脫落又可導(dǎo)致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者的生命健康［1］。法國一項(xiàng)多中心靜脈血栓栓塞性疾病臨床流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，466例DVT患者中87%并發(fā)PE，DVT及PE總病死率為4.4%，單獨(dú)PE病死率為6.6%，未經(jīng)治療的PE病死率高達(dá)25%～30%，即使DVT和PE經(jīng)過成功的抗凝治療，仍可能出現(xiàn)下肢深靜脈功能不全、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、下肢血栓及PE復(fù)發(fā)可能［2］。因此，早期采取預(yù)防措施是DVT治療的關(guān)鍵。2008－01—2011－01，我們?cè)诨A(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)上加用低分子肝素和空氣波壓力治療儀聯(lián)合對(duì)200例膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行DVT防治，并與單純采取基礎(chǔ)預(yù)防措施150例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部350例均為我院骨科膝關(guān)節(jié)損傷住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組200例，男110例，女例90;年齡17～90歲，平均52.2歲;純韌帶損傷63例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折90例，骨折合并韌帶損傷47例。對(duì)照組150例，男83例，女67例;年齡17～91歲，平均52.6歲;單純韌帶損傷48例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折67例，骨折合并韌帶損傷35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”［3］。排除既往有下肢靜脈血栓形成病史者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、半月板Ⅰ或Ⅱ度損傷、無移位髕骨骨折、SchatzkerⅠ型骨平臺(tái)骨折［4］給予石膏托或膝關(guān)節(jié)支具外固定;股骨髁間、髁上骨折給予股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板或解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定;髕骨骨折給予張力帶鋼絲固定或空心加壓螺釘固定;SchatzkerⅡ至Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折予以單側(cè)或雙側(cè)解剖鋼板固定。如有骨質(zhì)缺損同時(shí)予以植骨;骨折合并交叉韌帶斷裂者一期固定骨折，交叉韌帶損傷等待二期重建。全部給予術(shù)后常規(guī)抗生素靜脈滴注治療。

1.3.2 對(duì)照組 在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采取基礎(chǔ)預(yù)防措施。抬高患肢，用力使足背屈，再用力將膝關(guān)節(jié)繃直，然后將整條腿抬高到45°，維持10～30 s，最后將腿放平并完全放松，每日5～10次。不能耐受肢體抬高者進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，做股四頭肌、髖周圍肌的等長(zhǎng)收縮及足、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，每日5次，每次5min，使患者感到略有疲勞感為原則。同時(shí)戒煙、戒酒，控制血糖、血脂至正常范圍，減少DVT形成的危險(xiǎn)因素。治療過程中一旦診斷DVT，立即停止肢體功能活動(dòng)鍛煉，并采取肢體制動(dòng)，予低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056846)40～60 mg，每日2次皮下注射。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉注射液及空氣波壓力治療儀(韓國大星公司，DL－2002D型)聯(lián)合預(yù)防治療。術(shù)后第1 d即使用低分子肝素鈉注射液40 mg，每日1次皮下注射。同時(shí)予空氣波壓力治療儀進(jìn)行干預(yù)治療，每日2次，每次30 min。對(duì)于圍手術(shù)期間有高出血風(fēng)險(xiǎn)、合并嚴(yán)重顱腦損傷或急性脊髓損傷、血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L等存在抗凝禁忌者單用空氣波壓力治療儀預(yù)防;對(duì)于下肢嚴(yán)重腫脹、膝關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端有創(chuàng)面皮炎患者單純藥物預(yù)防。

1.3.4 療程 2組均連續(xù)治療至患者可以下床自主活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)后停止治療。

1.4 觀察方法 觀察2組治療后DVT、PE及死亡患者的例數(shù)，比較2組總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組治療后DVT、PE及死亡例數(shù)比較見表1。

表1 2組治療后DVT、PE及死亡例數(shù)比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

DVT是膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后常見并發(fā)癥，任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，高齡、肥胖、吸煙史、糖尿病等也是重要原因之一［3］。骨折創(chuàng)傷可引起機(jī)體一系列的變化，促使血栓的形成，并且骨折創(chuàng)傷本身也可引起血栓形成，創(chuàng)傷能量越大形成靜脈血栓的危險(xiǎn)性越高［5］。膝關(guān)節(jié)周圍骨折特別是股骨髁部骨折及SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折等均屬于高能量損傷，骨折移位嚴(yán)重，骨折端可刺傷或擠壓腘靜脈造成靜脈壁直接損傷。同時(shí)膝關(guān)節(jié)骨折、脫位或韌帶損傷伴隨關(guān)節(jié)不穩(wěn)，均預(yù)示關(guān)節(jié)在損傷時(shí)存在瞬間半脫位或脫位，雖然作用力消失關(guān)節(jié)復(fù)位，但損傷過程中造成血管牽拉、旋轉(zhuǎn)，可間接損傷靜脈血管，損傷的血管內(nèi)皮暴露于血液中促進(jìn)血小板黏附聚集、激活凝血系統(tǒng)，形成血栓。

早期患者術(shù)后懼怕骨折移位或疼痛，堅(jiān)持臥床，不愿或不敢做下肢功能鍛煉，失去了下肢肌肉對(duì)血液回流的泵作用，造成下肢血流滯緩，進(jìn)而容易導(dǎo)致小腿肌肉靜脈叢血栓。DVT大多來源于小腿肌肉靜脈叢，未經(jīng)治療的DVT大約有25%延伸累及近端靜脈，而大多數(shù)致命性栓塞都來源于近端靜脈血栓［6］。國外學(xué)者研究報(bào)道，患者臥床10 d以上，下肢DVT形成發(fā)生率可達(dá)60%［7］，因此術(shù)后的肢體功能鍛煉尤為重要。

我們對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷后患者采取綜合療法，在基本預(yù)防措施基礎(chǔ)上加用低分子肝素和空氣波壓力治療儀聯(lián)合預(yù)防下肢DVT形成。低分子肝素是通過酶解或化學(xué)降解的方法得到分子量較小的普通肝素片斷，較普通肝素抗凝血作用較弱，因此出血不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一類很有價(jià)值的抗凝藥物［8］。空氣波壓力治療儀主要通過對(duì)多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)及改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，有助于預(yù)防血栓的形成、預(yù)防肢體水腫，能夠直接或間接治療與血液淋巴循環(huán)相關(guān)的諸多疾病。同時(shí)通過被動(dòng)均勻的按摩作用，隨著血液循環(huán)加速，可以促進(jìn)血液中代謝廢棄物、炎癥因子、致痛因子的吸收，還可以防止肌肉萎縮，防止肌肉纖維化。在病情允許時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，靜脈損傷和術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)是DVT發(fā)生的原因，加用低分子肝素和空氣波壓力治療儀聯(lián)合治療可明顯降低DVT的發(fā)生率，減少PE的發(fā)生，減輕患者病痛，為患者生命健康提供保障。

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R619.2;R683.422

A

1002－2619(2012)08－1270－02

田靂(1970—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事創(chuàng)傷骨科臨床工作。

2012－03－26)