陳 玥， 朱德新， 楊 路

（1. 解放軍第421 醫(yī)院 兒科， 廣東 廣州 510318； 2. 南方醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)藥學(xué)院， 廣東 廣州 510515）

兒童多動(dòng)癥又稱注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）， 是兒童階段常見的精神衛(wèi)生問題之一。 其主要表現(xiàn)為智力正常的兒童， 具有與年齡不相符的注意力集中困難、 活動(dòng)過度和易沖動(dòng)。 ADHD 在學(xué)齡兒童的發(fā)病率約為3 %～7 %， 男女比率約為2 ∶1～3 ∶1。 目前該癥在兒童精神科和兒童保健科門診病例中居第1、2 位［1－3］，其對(duì)學(xué)齡期兒童，以及成年期個(gè)人的生活， 直接產(chǎn)生較大的負(fù)性影響。 因此， 探索一種療效好、 不良反應(yīng)少的個(gè)體化治療模式就顯得非常必要。 現(xiàn)將心理行為治療、 針灸療法和單純藥物治療的對(duì)照研究報(bào)道如下。

1 臨床資料

所有受試者均為2010 年1 月-2011 年12 月在解放軍第421 醫(yī)院兒科門診、 住院部就診的ADHD 患兒， 共納入120 例。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》4 版（DSM－IV）［4］中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②美國簡化Conners 多動(dòng)指數(shù)總分＞10 分； ③患兒韋氏智力測試IQ＞80； ④患兒家屬知情， 自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除廣泛性發(fā)育障礙、 精神發(fā)育遲滯、 精神分裂癥、 心理障礙或其他精神疾病及正常頑皮兒童； ②排除腦電圖檢查、 影像學(xué)檢查有明顯腦部器質(zhì)性改變的患兒； ③正在使用或在2 周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患兒。

1.3 終止標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差， 沒有按規(guī)定接受治療；②發(fā)生特殊生理病理變化不宜繼續(xù)接受治療者；③對(duì)藥物耐受、 過敏， 或在使用時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 研究方法

采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將120 例確診為ADHD 的患兒隨機(jī)分為A、B、 C 3 組， 每組各40 例。 其中， A 組接受藥物治療配合心理行為治療， B 組接受藥物治療配合針灸治療， C 組接受單純藥物治療； 各組均治療12 周。

2.1 藥物治療

所有病例均采用專注達(dá)（鹽酸哌甲酯控釋片）治療。 每日1 片（18 mg）， 于早飯后以清水送服，不可擠破膠囊， 節(jié)假日不學(xué)習(xí)可停服。 如療效不佳且無明顯不良反應(yīng)， 可根據(jù)患兒情況逐漸增加劑量， 最大劑量36 mg／d。

2.2 心理行為治療

利用條件反射原理， 在訓(xùn)練及生活中出現(xiàn)合適行為時(shí)， 就給予表揚(yáng)、 獎(jiǎng)勵(lì)， 以求保持改進(jìn)；當(dāng)出現(xiàn)不合適行為時(shí)， 就加以漠視， 或暫時(shí)剝奪一些權(quán)利， 以表示懲罰。 該方法需要學(xué)校老師和家長配合， 對(duì)患兒進(jìn)行正面支持， 提高患兒的自我控制能力， 家長應(yīng)注意與老師加強(qiáng)交流。 實(shí)施該法前， 家長與患兒必須明確某些行為為 “靶行為”， 如在學(xué)校不與同學(xué)吵架、 打架、 認(rèn)真聽講、回家及時(shí)完成作業(yè)等， 通過陽性強(qiáng)化法或消退法來強(qiáng)化或消除該靶行為， 一般每次確定3～5 個(gè)靶行為， 全部克服后， 確定新的靶行為。 建立行為記錄本， 由患兒保存， 在校期間交予老師進(jìn)行評(píng)價(jià)填寫， 回家由父母填寫， 每天制定的要求均能完成， 則獲得五角星一枚； 當(dāng)一周集齊5 枚或以上， 即可換取一定的獎(jiǎng)勵(lì)， 獎(jiǎng)勵(lì)一般為患兒喜歡的零食或外出游玩的機(jī)會(huì)； 當(dāng)不足5 枚時(shí)則無獎(jiǎng)勵(lì)［2］。

2.3 針灸治療［5］

1） 治則： 滋腎填精， 調(diào)督息風(fēng)。

2） 處方： 印堂， 上星透百會(huì)， 內(nèi)關(guān)， 合谷，水溝， 足三里， 太溪， 三陰交， 太沖。

3） 操作方法： 采用28 ～30 號(hào)1.5 ～2 寸的不銹鋼毫針。 印堂刺向鼻根， 上星透刺百會(huì)， 二穴均施捻轉(zhuǎn)手法， 內(nèi)關(guān)直刺0.5 寸， 水溝向鼻中隔下斜刺施以雀啄手法， 足三里、 三陰交直刺0.5～1 寸， 施提插手法。每次針刺0.5 h，5 min 行針刺手法1 次， 30 次為1 療程。

4） 方義： 上星透百會(huì)、 印堂二穴合用調(diào)督醒腦， 取太溪調(diào)陰益精填髓， 取三陰交、 足三里健運(yùn)中州培補(bǔ)后天之本， 意補(bǔ)后天以濟(jì)先天之義。合谷配太沖開四關(guān)， 內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴配伍水溝， 醒腦開竅， 調(diào)神導(dǎo)氣平逆治亂。

3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括治療前后臨床療效、 康奈爾量表評(píng)分， 不良反應(yīng)和安全性指標(biāo)。

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈： 臨床癥狀消失， 社會(huì)功能、 適應(yīng)能力均已恢復(fù)正常，多動(dòng)指數(shù)改善率＞80%；

顯效： 主要臨床癥狀基本消失， 社會(huì)適應(yīng)能力基本恢復(fù)， 50%＜多動(dòng)指數(shù)改善率≤80%；

有效： 主要臨床癥狀明顯改善， 30%＜多動(dòng)指數(shù)改善率≤50%；

無效： 主要臨床癥狀無變化或加重， 多動(dòng)指數(shù)改善率≤30%。

3.2 Conners 多動(dòng)指數(shù)

Conners 多動(dòng)指數(shù) （Conners index of hyperactivity，簡稱CIH）來源于Conners 兒童行為問卷，于1973 年設(shè)計(jì)， 主要用以篩查和評(píng)定兒童行為中的多動(dòng)癥。 該量表共10 個(gè)項(xiàng)目， 適用于3～17 歲的兒童和青少年， 每個(gè)項(xiàng)目均為4 級(jí)評(píng)分， 按癥狀出現(xiàn)頻率進(jìn)行評(píng)定。

3.3 不良反應(yīng)和安全性指標(biāo)

所有患兒在治療前后均采用不良反應(yīng)量表進(jìn)行不良反應(yīng)的評(píng)估， 進(jìn)行常規(guī)體格檢查、 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、 尿常規(guī)、 血液生化檢查）和心電圖檢查。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。 對(duì)計(jì)量資料組間比較采用方差分析方法； 計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)。 所有統(tǒng)計(jì)分析均雙側(cè)檢驗(yàn)， 顯著性水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。 定量資料描述采用平均值±s， 計(jì)數(shù)資料描述采用百分?jǐn)?shù)。

5 結(jié)果

5.1 基本資料

所納入的120 例患兒， 男86 例， 女34 例；年齡7～12 歲，平均 （8.67±1.42） 歲；病程8～65月， 平均（26.21±15.40）月。 頭顱CT 檢查69 例，頭顱MRI 檢查33 例， 結(jié)果均正常。 腦電圖異常者93 例（表現(xiàn)為慢波增多為主， 6 例有不典型尖波或棘波）。 實(shí)驗(yàn)室檢查，均未見明顯異常， 治療前CIH 評(píng)分11～27 分， 平均（18.13±4.93）分。3 組患兒基線比較見表1。

5.2 臨床療效

3 組患兒治療前后臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)， A 組與C 組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表1 3 組患兒治療前基線比較

表2 3 組患兒治療前后臨床療效比較/n（%）

5.3 康奈爾量表評(píng)分

3 組患兒治療前后CIH 評(píng)分經(jīng)配對(duì)t 檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 治療后CIH 評(píng)分3 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩兩比較顯示C 組與A組、B 組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 3 組多動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較（±s）

表3 3 組多動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較（±s）

注： * 為經(jīng)LSD 兩兩比較， C 組與A 組、 B 組治療后CIH 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P 值分別為0.005、 0.021。

分組A 組B 組C 組t P 14.18 11.24 10.58 0.000 0.000 0.000 FP治療前CIH 18.63±4.98 17.45±4.97 18.33±4.88 0.61 0.545治療后CIH 6.28±2.95 6.63±2.79 8.18±3.10*4.70 0.011

5.4 不良反應(yīng)和安全性指標(biāo)

經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)3 組患兒均出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。其中， B 組較A 組、 C 組出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)少，但有3 例患兒首次治療時(shí)出現(xiàn)暈針， 經(jīng)治療和放松后， 未見明顯癥狀并能夠堅(jiān)持接受針灸治療。120 例患兒治療后血、 尿常規(guī)及血液生化檢查均未見明顯異常。 藥物不良反應(yīng)詳見表4。

表4 3 組患兒出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)人次/n

6 討論

ADHD 在臨床上主要表現(xiàn)為注意力不集中、活動(dòng)過度、 行為和情緒沖動(dòng)、 學(xué)習(xí)障礙等特征。研究表明， ADHD 發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)遞質(zhì)特別是去甲腎上腺素代謝障礙有關(guān)。 其治療目前仍存在著不少的爭議， 主要采取的治療手段有藥物治療、行為干預(yù)、 飲食及營養(yǎng)干預(yù)、 生物反饋治療以及中醫(yī)治療等方法， 其中中樞興奮劑是臨床上最有效的藥物， 其中哌甲酯應(yīng)用最為廣泛， 哌甲酯治療ADHD 的主要作用機(jī)制是其可阻斷去甲腎上腺素和多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取進(jìn)入突觸前神經(jīng)元及促進(jìn)單胺類遞質(zhì)釋放［6］， 目前臨床使用較多的是鹽酸哌甲酯控釋劑（專注達(dá)）。 但哌甲酯存在一些不良反應(yīng)， 如食欲不振、 腹痛、 影響睡眠甚至導(dǎo)致生長緩慢等， 而且藥效不持久。 本研究單純藥物組患兒癥治療前后狀改善明顯， 但療效不及藥物加行為治療組和藥物加針灸治療組， 且其不良反應(yīng)也較其他兩組多。

行為治療是目前國內(nèi)外治療ADHD 中較關(guān)注的一個(gè)方法。 它不似藥物治療能夠立竿見影，而是一個(gè)較長的治療過程， 這個(gè)過程不僅能夠治療患兒， 對(duì)患兒父母也有很大益處， 例如學(xué)會(huì)與患兒溝通， 獲得患兒行為管理的體驗(yàn)等。 筆者采用醫(yī)生、 患兒父母、 教師相互配合的方法對(duì)患兒進(jìn)行心理行為治療， 能夠顯著增強(qiáng)專注達(dá)的臨床療效， 但未能減少其不良反應(yīng)。

兒童多動(dòng)癥在祖國醫(yī)學(xué)中無專門記載， 其多動(dòng)不安與“臟躁”相似， 注意力不集中、 學(xué)習(xí)困難與“健忘”相似。 中醫(yī)認(rèn)為本病的病因主要是先天稟賦不足， 或后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)、 外傷、 情志失調(diào)等。其主要病變部位在心、 腎、 肝、 脾。 病機(jī)主要是陰陽失調(diào)。 陰主靜、 陽主動(dòng)， 人體陰陽平衡， 才能動(dòng)靜協(xié)調(diào)， 精神情志活動(dòng)正常； 而人的行為變化， 導(dǎo)致陰陽失調(diào)， 則產(chǎn)生陰失內(nèi)守， 陽躁于外的種種情志， 動(dòng)作失常的病變。 本癥辨證以虛為主， 但也可有痰濁、 濕熱、 瘀血等兼證出現(xiàn)。 因此筆者采用針灸療法填精益髓， 補(bǔ)后天以濟(jì)先天， 醒腦開竅， 調(diào)督寧神， 平逆治亂。 研究表明針灸療法能夠增強(qiáng)專注達(dá)的療效， 但與單純藥物組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 能夠顯著減少專注達(dá)的不良反應(yīng)， 提高治療方案的安全性。

該研究提示， 行為治療增強(qiáng)專注達(dá)的臨床療效的效果明顯， 而針灸治療減少專注達(dá)不良反應(yīng)的效果明顯。 在今后的臨床及科研中， 可以采用行為治療與針灸治療、 藥物治療相配合的治療方案， 并研究其最佳治療方案， 以提高治療ADHD的臨床療效。

［1］ 沈漁村. 精神病學(xué)［M］. 3 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：808－810.

［2］ 靜進(jìn). ADHD 兒童神經(jīng)心理特征及其矯治［J］. 中國學(xué)校衛(wèi)生，2006，27（6）：461－463.

［3］ Tannock R. Attention deficit hyperactivity disorder：Advances in cognitive， neurobiological， and genetic research［J］. J Child Psychol Psychiatry，1998，39（1）：65－99.

［4］ American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder［M］. 4th ed. Washington DC：American Psychiatric Association，1994：129－130.

［5］ 石學(xué)敏. 針灸治療學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：467－468.

［6］ Dopfner M， Ose C， Fischer R， et al. Comparison of the efficacy of two different modified release methylphenidate preparations for children and adolescents with attention－deficit／hyperactivity disorder in a natural setting： comparison of the efficacy of medikinet（R） retard and concerta （R）－ a randomized， controlled， double－blind multicenter clinical crossover trial［J］. J Child Adolesc Psychopharmacol，2011，23（9）：879－884.