李 勁， 周秀珍， 肖 瓊， 彭 偉， 蔣 莉， 席興華

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市人民醫(yī)院眼科，深圳 518020

鼻淚道阻塞是眼科的常見病，主要表現(xiàn)為淚溢、沖洗淚道不通。目前治療方法以手術(shù)治療為主。最理想的治療途徑是通過解除鼻淚道的狹窄或阻塞，恢復(fù)生理通道。淚道逆行置管術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛開展。但是相對于傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)成功率低，易復(fù)發(fā)［1－5］。我們采用CT 三維成像技術(shù)測量骨性淚道的長度及最小直徑，分析其對淚道逆行置管手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2002年～2011年原發(fā)性淚道阻塞患者進(jìn)行了回顧性分析。選取連續(xù)沖洗淚道3次不通并返流，無頭面部外傷及淚道手術(shù)史患者。共計71例（75眼），其中男性28 例（28 眼），女性43 例（47眼）；年齡32～71歲（平均49.8歲）。

1.2 儀器和測量方法

采用64層螺旋CT 測量。患者體位擺放：仰臥位，頭部居中，保持眼睛正視前方，以O(shè)M 線（由外眥至外耳道的連線）為基線。掃描范圍：從眼眶上壁至鼻尖。掃描方式采用軸掃，掃描層厚5mm，重建層厚0.625 mm。將圖像信息傳送至工作站，應(yīng)用Volume analysis軟件，選擇冠矢狀位多平面重建序列組圖像信息。利用該軟件自帶測量工具測量骨性淚道的長度和最小直徑。

1.3 手術(shù)方法

行眼眶及下鼻道局部浸潤麻醉后，從上淚小點(diǎn)用探通引導(dǎo)針探通淚道，下送針芯至鼻前孔。將涂抗菌素眼膏的引流管牽引線穿入針芯的兩股之間，向上提拉針芯直至牽引線被拉出淚點(diǎn)。剪斷露出鼻外的引流管和一股牽引線，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理

淚道引流管保留4周，每周復(fù)查沖洗淚道1次。如沖洗淚道通暢，則4 周后拔管。3 個月后復(fù)查。沖洗淚道通暢者判定為治愈，沖洗淚道不通者判定為無效。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 骨性淚道測量結(jié)果

通過多層螺旋CT 三維重建并測量骨性淚道解剖參數(shù)。淚道阻塞患者淚道長度為（13.52±0.49）mm。其中男性患者淚道長度為（13.49±0.42）mm，女性患者為（13.53±0.53）mm，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

患者骨性淚道最小直徑為（3.38±0.34）mm。其中男性患者淚道最小直徑為（3.39±0.31）mm，女性患者為（3.37±0.35）mm，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 骨性淚道解剖因素對手術(shù)效果的影響

拔管后3個月復(fù)查，47 例術(shù)眼沖洗淚道通暢，治愈率為62.67%。

治愈組患者骨性淚道平均長度小于無效組，而治愈組的骨性淚道的最小直徑則明顯大于無效組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 骨性淚道解剖因素對手術(shù)效果的影響（±s）Table 1 Effect of bony lacrimal duct on retrograde lacrimal intubation（±s）

表1 骨性淚道解剖因素對手術(shù)效果的影響（±s）Table 1 Effect of bony lacrimal duct on retrograde lacrimal intubation（±s）

＊P＜0.01 vs.non－responder group

Groups nLength of bony lacrimal duct（mm）Narrowest diameter of bony lacrimal duct（mm）Cured 47 13.40±0.51＊3.47±0.34＊Non－resp onder 28 13.71±0.41 3.23±0.28

2.3 手術(shù)效果的Logistic回歸分析

將骨性淚道長度和最小直徑進(jìn)行Logistic回歸分析，均可納入最佳回歸方程。骨性淚道長度對手術(shù)效果的效應(yīng)模型為：Logit（P）＝－20.178β0 ＋1.450 X（P＝0.012）。通過公式計算，提示當(dāng)骨性淚道長度大于14.60mm 時，手術(shù)的理論成功率明顯下降；而長度小于13.91mm 的時候，手術(shù)的理論成功率則明顯提高。骨性淚道最小直徑對手術(shù)效果的效應(yīng)模型為：Logit（P）＝8.073β0－2.571 X（P＝0.004）。提示當(dāng)骨性淚道直徑小于2.76mm 時，手術(shù)的理論成功率明顯下降；而當(dāng)直徑大于3.14mm時則手術(shù)的理論成功率明顯提高。主要參數(shù)見表2。

表2 淚道逆行置管手術(shù)療效的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of retrograde lacrimal intubation

3 討論

多層螺旋CT 利用多排探測器陣列同時進(jìn)行掃描，具有X 線曝光時間更短，掃描層厚更薄，各向同性更好，淚道周圍眾多骨性結(jié)構(gòu)憑一種掃描方式即可得到淚道的立體結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)。利用Volume analysis軟件對圖像重建可以得到三維立體的淚道圖像。我們可以通過此圖像更好地獲取狹窄的部位、范圍等信息。在此基礎(chǔ)上可以通過該軟件自帶的測量工具測量淚道的各項數(shù)據(jù)。因為重建層厚僅為0.625mm，我們可以更加準(zhǔn)確地測量到淚道最狹窄處的直徑。另外如果配合造影劑，該技術(shù)還可以更好地顯示膜性淚道的全程結(jié)構(gòu)。比較X 線碘油淚道造影和數(shù)字減影淚道造影，多層螺旋CT 三維成像技術(shù)具有圖像更清晰，檢查時間更短，操作更方便，對患者的放射損傷更小等優(yōu)點(diǎn)［6－8］。

我們既往的研究表明，正常志愿者中女性淚道較男性狹窄［6］，此結(jié)果同我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)的女性罹患淚道阻塞性疾病比率高于男性相吻合。本研究發(fā)現(xiàn)71例（75眼）淚道阻塞患者，淚道長度為（13.52±0.49）mm，骨性淚道最小直徑為（3.38±0.34）mm，男女性別間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。我們的測量結(jié)果中大部分的淚道最小直徑為左右方向，而最大直徑為前后方向，也就是表現(xiàn)為一個豎橢圓形。最小直徑大多出現(xiàn)在整個骨性淚道的中部。該結(jié)果也同其他研究者的結(jié)論相吻合［9］。

我們推測由于骨性淚道的限制導(dǎo)致了相關(guān)位置的膜性淚道狹窄，從而觸發(fā)了淚道阻塞的正反饋機(jī)制的發(fā)生。首先炎癥導(dǎo)致血管的充血和水腫，血管的充血和水腫又可以導(dǎo)致淚道暫時性阻塞。淚道的暫時性阻塞導(dǎo)致了代謝過程中的細(xì)胞碎屑和黏液在淚囊和淚道中的淤滯。這種淤滯可以增加淚道發(fā)生感染的可能性。淚道中反復(fù)發(fā)生的感染就導(dǎo)致了淚道壁的纖維化和萎縮，從而引起了淚道的永久性阻塞［10－12］。

淚道逆行置管手術(shù)因為不能改變患者骨性淚道的結(jié)構(gòu)，從理論上推論，淚道的解剖因素會直接影響手術(shù)預(yù)后。而我們的研究也證實手術(shù)治愈組的患者骨性淚道更短、淚道直徑更大。為了了解相關(guān)因素在多大程度上影響了最后的手術(shù)效果，我們作了Logistic回歸分析，得出了相關(guān)效應(yīng)模型。通過模型我們可以推算出：一旦患者骨性淚道最小直徑小于2.76mm，則手術(shù)的理論治愈率大大下降；而當(dāng)淚道直徑大于3.14mm 的時候，手術(shù)的預(yù)后更好。相應(yīng)的，患者骨性淚道的長度也影響手術(shù)效果，當(dāng)長于14.60mm 時則手術(shù)預(yù)后不良。

傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率可以達(dá)到90%以上，但是存在手術(shù)操作復(fù)雜、易出血、術(shù)后出現(xiàn)皮膚疤痕等缺點(diǎn)。而淚道逆行置管手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、無皮膚疤痕、不破壞淚道的生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)治愈率相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式偏低。通過我們的研究表明，骨性淚道的長度和直徑是影響淚道逆行置管手術(shù)的重要因素。在我們選擇手術(shù)方式的時候，通過CT 三維重建了解患者的淚道解剖特點(diǎn)，制定個性化的治療方案，是提高治愈率的重要途徑。

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