劉少杰 裴小娟 彭偉強(qiáng) 黃宇康 翁劍華

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病理科，廣東惠州 516001

乳腺葉狀腫瘤（breast phyllodes tumors，BPT）是乳腺纖維上皮性腫瘤的一種，由纖維結(jié)締組織和上皮組成，發(fā)病率占全部乳腺腫瘤的0.3%～1.0%，約占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%[1]。1982年WHO對(duì)乳腺疾病分類時(shí)明確為BPT，并根據(jù)病理特征分為良性、惡性和臨界性3類。我院2007年6月～2011年8月收治BPT患者28例，現(xiàn)將診療體會(huì)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

BPT患者28例，均為女性。年齡14～56歲，其中14～20歲11例，45～56歲14例，平均年齡38歲。病程2個(gè)月～7年，平均22月。所有患者均為單側(cè)乳腺單發(fā)病灶，腫物最大徑3～25 cm，平均8.6 cm。皮膚破潰2例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大3例（2例為皮膚破潰患者）。超聲下超聲圖像表現(xiàn)：分葉狀腫塊，多邊界清楚，腫物實(shí)質(zhì)主要呈中低回聲，較大者（腫物最大徑超過5 cm）可見回聲不均勻及散在無回聲區(qū)，鈣化和后方回聲增強(qiáng)較少見。乳腺鉬靶可見腫瘤界限清楚，可見分葉、透明暈環(huán)、散在鈣化及擴(kuò)張血管影。全部患者均未發(fā)現(xiàn)腫物與胸肌粘連。術(shù)前穿刺活檢5例（腫物性狀傾向惡性），門診手術(shù)活檢2例（皮膚破潰腫物外翻者），病理結(jié)果為良性上皮成分、變性纖維樣間質(zhì)細(xì)胞和炎性組織為主，均未見異型細(xì)胞。

1.2 治療方法

28例患者均手術(shù)治療，其中乳腺區(qū)段切除術(shù)12例，擴(kuò)大區(qū)段切除術(shù)15例（切緣超過1 cm），乳房單純切除術(shù)1例（皮膚破潰面積超過乳房1/3）。術(shù)中均行冰凍病理化驗(yàn)，冰凍病理報(bào)告未能確定為良性及術(shù)前同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大者均行擴(kuò)大區(qū)段切除/乳房單純切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（亞甲藍(lán)染色定位法），切緣未見異型細(xì)胞，前哨淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移，未行腋窩清掃。術(shù)后均未行化療及放療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)28例患者均為BPT，其中良性20例，交界性8例（均為45～56歲），未見惡性。全部病例均術(shù)后隨訪，時(shí)間6～48個(gè)月。2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后6個(gè)月（病理為交界性BPT）及術(shù)后15個(gè)月（病理為良性BPT），均再次腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)治療。復(fù)發(fā)患者術(shù)后隨訪超過2年未見復(fù)發(fā)。目前無死亡病例。

3 討論

BPT發(fā)病原因尚未明確，可發(fā)生于任何年齡組，國外報(bào)道發(fā)病高峰為30～40歲[2]，雖然本組病例平均發(fā)病年齡38歲，但是多數(shù)在青春期（39.3%，11/28）與圍絕經(jīng)期（50.0%，14/28）發(fā)病，并且隨著年齡的增大，BPT的惡性可能增加（本組交界性BPT8例均為45～56歲）。

BPT發(fā)病率較低，術(shù)前易誤診，需結(jié)合病史、體檢結(jié)果及影像學(xué)檢查綜合判斷。Buccheri[3]認(rèn)為出現(xiàn)下列情況需考慮BPT可能：①腫瘤直徑＞5 cm但活動(dòng)度好；②腫塊生長較為迅速，尤其病史較長、性狀穩(wěn)定的乳腺腫塊短期內(nèi)增大迅速；③多次手術(shù)后原位復(fù)發(fā)的“纖維腺瘤”；④腫瘤局部皮膚菲薄、靜脈擴(kuò)張、皮膚潰爛和創(chuàng)口遷延不愈。Chao等[4]將BPT和纖維腺瘤的超聲特征進(jìn)行比較，認(rèn)為腫塊呈分葉狀，內(nèi)部有不均勻的低回聲，未見鈣化，則應(yīng)考慮良性BPT。國內(nèi)有研究報(bào)導(dǎo)惡性BPT不遵循乳腺惡性腫瘤后方回聲衰減的一般規(guī)律，可作為與乳腺癌鑒別的超聲征象[5]。雖然有報(bào)道空芯針活檢對(duì)診斷葉狀腫瘤陽性預(yù)測(cè)率為83%[6]，但穿刺或部分切取活檢常因組織較少易漏診，因此明確診斷主要靠術(shù)后病理。

根據(jù)2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，筆者將BPT病理診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為表1。另有文獻(xiàn)報(bào)道，免疫組化的一些檢測(cè)指標(biāo)如β-catenin和CD117，對(duì)于鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性有一定幫助[7]。

表1 BPT病理組織學(xué)特點(diǎn)

既往資料均表明，BPT對(duì)放化療不敏感。目前手術(shù)是BPT公認(rèn)的首選治療方案，因?yàn)橐延醒芯縖8]表明腫瘤復(fù)發(fā)主要原因?yàn)槭状问中g(shù)切除時(shí)切緣未達(dá)到干凈。腫瘤外科較為公認(rèn)的切除范圍應(yīng)是距乳腺腫瘤1～2 cm以上，并規(guī)范無瘤操作。有研究表明切緣陰性是獨(dú)立的提高無病生存期和降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率的預(yù)后因素之一[9]。本組病例乳腺區(qū)段/擴(kuò)大區(qū)段切除術(shù)27例，冰凍病理證實(shí)切緣未見異型細(xì)胞，手術(shù)效果確切。

盡管有人認(rèn)為腫瘤的局部復(fù)發(fā)率與外科術(shù)式大小成反比，但考慮到乳腺癌的手術(shù)都已趨于局限，筆者認(rèn)為良性及交界性BPT首選區(qū)段/擴(kuò)大區(qū)段切除術(shù)，盡量避免乳房切除，以保證患者術(shù)后身體完整及乳房美觀。如果有腫瘤體積（或占乳房比例）過大、不能保證切緣安全、局部皮膚多發(fā)破潰壞死等因素，可考慮單純?nèi)榉壳谐g(shù)。本組唯一1例乳房單純切除術(shù)是因?yàn)榛颊吣[瘤多處破潰，無保乳意義。即使腫瘤較大（本組腫物最大徑25 cm）或破潰，若術(shù)前妥善設(shè)計(jì)切口，術(shù)后美容效果一樣良好。如果術(shù)中病理未能排除惡性，可行前哨淋巴結(jié)活檢指導(dǎo)手術(shù)，一般無需腋窩清掃[10]。

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