張東會 許 玫 鄭旭東 喬振奎

1.哈爾濱醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150081；2.哈爾濱市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150056；3.哈爾濱醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院醫(yī)務科，黑龍江哈爾濱 150081；4.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001

選擇雙腔起搏器較單心室起搏能更少發(fā)生起搏器綜合癥，同時減少不必要的心室起搏，可以提供更為生理性的起搏，對于需要永久心室起搏的高度房室傳導阻滯患者選擇生理性的起搏部位就顯得更為重要。本研究比較了行右室間隔部起搏與右室心尖部起搏的高度房室傳導阻滯患者術后心功能的變化，探討主動固定導線行右心室生理性起搏的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2007年1月～2010年1月于我院植入DDD起搏器的66例高度房室傳導阻滯患者。所有患者均符合心臟起搏器植入適應證。隨機將66例高度房室傳導阻滯患者分為RVA被動導線起搏（簡稱被動導線組）33例，RVOT主動導線起搏（簡稱主動導線組）33例，兩組均再分為單腔起搏和雙腔起搏者。兩組患者植入起搏器前心功能水平按紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級均為≤2級；兩組術前心功能等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 起搏系統(tǒng)

主動固定導線：Medtronic CapSureFixmNovus 5076型號螺旋導線（美國美敦力公司生產(chǎn)，型號RED01，導線類型3830-59 cm、3830-69 cm）；被動固定導線：選用常規(guī)被動固定導線。心臟起搏器系統(tǒng)為相應的美國美敦力公司或圣猶達公司產(chǎn)品。

1.3 起搏導線置入方法

1.3.1 主動起搏導線 采用右側(cè)頭靜脈或鎖骨下靜脈插入，先用頭端U型的彎鋼絲（直徑8～10 cm）把導線送入右心室流出道，然后抽出彎導絲，在距離第1彎曲頭端2～3 cm處進行第2次重新塑型（J型），第2彎曲平面與第1彎曲平面外角呈75°～90°，兩彎曲之間垂直距離約5 cm。插入雙彎導絲后回撤導線至RVOT，在左前斜位（LAO）40°確定電極端垂直于心室隔部，固定位置，隨后根據(jù)螺旋導線旋出前是否進行各項參數(shù)預測，在導線旋出前預測起搏閾值、感知靈敏度、阻抗等各項參數(shù)。

1.3.2 被動起搏導線 采用頭靜脈或鎖骨下靜脈途徑插入，在X線后前位（AP）及右前斜位（RAO）30°透視下確定位置，心室起搏參數(shù)滿意后即可固定被動導線。隨后按照常規(guī)操作將心房導線置入右心耳。心房和心室導線均達到理想的位置時再復測起搏閾值、感知靈敏度、阻抗等各項參數(shù)。心房、心室導線定位及參數(shù)測試完成后，經(jīng)深呼吸、咳嗽等動作觀察導線是否穩(wěn)定。

1.4 術中觀察指標

兩組患者植入起搏器過程順利，術后均未發(fā)生與手術相關的并發(fā)癥。對兩組共計66例患者手術時間、X線曝光時間、術中固定次數(shù)、囊袋形成耗時、尋找頭靜脈耗時、各項起搏參數(shù)等數(shù)據(jù)進行指標觀察。

1.5 術后隨訪

術后隨訪觀察的時間為植入后第1、3、6、12個月及以后每半年1次，并于第1、3個月各攝1次胸片觀察導線是否移位。并將心臟彩超、體表心電圖及患者NYHA心功能分級并與安裝起搏器之前進行比較。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計資料由SPSS 10.0軟件包進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法直接計算概率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標比較

表2 兩組患者觀察指標比較（±s，n=33）

表2 兩組患者觀察指標比較（±s，n=33）

注：與被動導線組同項目比較，*P＜0.05

組別 手術時間（min）X線曝光時間（min）囊袋形成耗時（min）尋找頭靜脈耗時（min）心室導線起搏參數(shù)起搏閾值（V）感知靈敏度（mV）阻抗（Ω）被主動導線組單腔起搏器雙腔起搏器主動導線組單腔起搏器雙腔起搏器68.33±11.42 48.18±5.22 72.25±7.11 73.46±11.22 51.94±5.08 76.72±7.84*7.10±2.20 4.45±1.04 7.61±1.78 9.14±3.02 5.07±0.99 9.77±2.92*4.45±0.97 4.45±0.94 4.43±1.01 4.33±1.64 4.02±1.44 4.38±1.73 5.24±0.99 5.44±0.96 5.18±1.03 5.07±2.86 5.13±0.79 5.06±2.88 0.57±0.11 0.62±0.13 0.56±0.11 0.68±0.17 0.74±0.17*0.68±0.18*14.78±3.99 15.04±4.68 14.69±3.76 13.32±4.72 12.03±3.72 13.54±4.74 652.64±117.55 623.17±158.42 658.68±109.46 708.23±142.04 707.73±133.42 708.31±145.36

兩組均順利完成手術，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。起搏體表心電圖呈RVOT間隔部特征（圖1）?；颊咧踩肫鸩骱筮M行隨訪19～42個月。兩組患者：①術前、術后心臟超聲的射血分數(shù)分別為：被動固定導線組（59.2±5.2）% vs（57.2±4.1）%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；主動固定導線組（56.6±3.2）% vs（47.2±3.9）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②術前、術后體表心電圖QRS波寬度：被動固定導線組（0.11±0.02）s vs（0.12±0.01）s無明顯變化；主動固定導線組（0.11±0.03）s vs（0.20±0.04）s明顯增寬，主動固定導線組QRS波寬度明顯窄于被動固定導線組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。③觀察植入起搏器前和植入后第12個月患者NYHA心功能分級，被動固定導線組植入前為（1.90±0.08）級，植入后為（2.02±0.13）級，較術前無明顯變化（P＞0.05）；主動固定導線組為（1.87±0.07）級，植入后為（2.68±0.19）級，較術前變化明顯（P＜0.01）；兩組植入前NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組植入后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者觀察指標比較，見表2。

圖1 1例Ⅲ度房室傳導阻滯患者RVOT起搏時12導聯(lián)心電圖

2.2 主動導線起搏后前15例與后18例觀察指標比較

主動導線起搏后前15例（2007年1月～2009年2月）與后18例（2009年3月～2010年1月）觀察指標的比較：主動導線起搏后前15例的手術時間及X線曝光時間均長于后18例，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 主動導線起搏后前15例與后18例觀察指標的比較（±s，n=33）

表3 主動導線起搏后前15例與后18例觀察指標的比較（±s，n=33）

主動導線起搏 手術時間（min）X線曝光時間（min）囊袋形成耗時（min）心室導線起搏參數(shù)起搏閾值（V）感知靈敏度（mV）阻抗（Ω）前15例后18例t值P值88.89±13.23 68.13±6.69 4.87＜0.01 12.08±5.68 8.27±2.04 2.04＜0.05 4.29±1.66 4.32±1.65 0.08＞0.05 0.72±0.15 0.68±0.18 1.28＞0.05 12.77±4.09 13.48±4.68 0.65＞0.05 698.00±55.61?712.17±1432 0.44＞0.05

3 討論

高度房室傳導阻滯患者需要永久性起搏治療，為實現(xiàn)房室順序傳導，減少起搏器綜合征的出現(xiàn)，雙腔起搏已被醫(yī)生廣泛接受，因右心室心尖部肌小梁密集，在此部位植入起搏器技術要求簡單，電極容易固定，操作過程時間短，且脫位率較低因而右室心尖部植入電極被廣泛應用。心臟功能主要是由心室完成的且要保持心臟機械收縮生理性進行必須滿足三個特點，即：房室同步、頻率應答和正常心室激動順序，其中保持心室激動順序正常是維持患者心功能的重要條件[1-2]。右室心尖部起搏后會使心室激動順序改變而出現(xiàn)心肌電-機械激動順序由心尖部向心底部，逆行向室間隔傳導，而非沿希氏束-浦肯野纖維生理順序傳導，導致左心室激動明顯延遲，引起左、右兩側(cè)心室收縮不同步，使心室機械性能明顯下降，造成二尖瓣反流，產(chǎn)生血流動力學變化，長期可導致心肌射血分數(shù)下降及心功能不全[3-5]。而通過主動電極植入時進行術中測試使右室間隔部起搏點盡量接近希氏束，這樣激動就能很快刺激正常的希氏束-浦肯野纖維傳導系統(tǒng)，使心室激動順序接近生理性下傳，產(chǎn)生較正常的心室收縮[6-8]。而接近生理的心室激動順序能保持雙側(cè)心室協(xié)調(diào)收縮，避免出現(xiàn)心腔內(nèi)的血液分流，可以潛在地避免心尖部起搏介導的心肌細胞重構[9]。本研究中RVA起搏組術后體表心電圖的QRS波群寬度較RVOT起搏組明顯增寬，表明整個雙側(cè)心室除極時間延長。已有一些研究發(fā)現(xiàn)判斷患者長期無事件存活的一項重要指標即是體表心電圖QRS波群時限，其與患者預后是密切相關的[10]。而且QRS波越窄，表示左、右心室間正常的電激動順序和機械收縮越協(xié)調(diào)，既能避免室間隔的矛盾性運動，又能增加左心室的舒張充盈時間，減少二尖瓣反流，從而有效地避免了患者出現(xiàn)血流動力學和心功能的惡化[8]。

本研究中，納入的患者均為高度房室傳導阻滯的患者，這些患者必須永久依賴于心室起搏，更容易出現(xiàn)RVA起搏的不良結(jié)果，所以更具有意義。本研究結(jié)果顯示，在術前心功能無明顯差異的兩組患者行起搏器治療后，RVOT起搏組QRS波寬度，射血分數(shù)及NYHA分級無明顯差異；而RVA起搏組QRS波明顯增寬，射血分數(shù)明顯降低，NYHA分級較術前惡化。隨著時間的延長，這種差異也許會更加明顯。因本研究中RVA起搏多為早期進行的手術，隨著右室主動電極的應用，我中心一直推廣RVOT起搏，以期達到生理性起搏，但需要進行更長時間的隨訪及數(shù)量更多的病例來證實RVOT起搏的療效。

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