張曉艷 董 方 趙順英 徐樨巍

近年兒童侵襲性真菌感染(IFI)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。殷菊等［1］報(bào)道首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)1983 至1999 年1 000 例尸檢病例中深部真菌感染18 例(1.8%)，其中1983 至1996 年深部真菌感染占1.4%，而1997 至1999 年為14%。IFI 的臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)診斷雖有一定的提示意義，但無特異性。傳統(tǒng)的真菌感染的診斷方法包括真菌培養(yǎng)及病理活檢，但真菌培養(yǎng)敏感度低，僅6.0% ～50.0%，且所需時(shí)間長(zhǎng)［2，3］。組織病理學(xué)檢查是診斷IFI 的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其為有創(chuàng)性操作，在兒童中往往難以進(jìn)行。因此探討早期、可靠的非侵襲性診斷方法已成為臨床的迫切需求。近年來國(guó)內(nèi)外研究較多并已在臨床應(yīng)用的主要有血漿1，3-β-D 葡聚糖(BG)檢測(cè)(G 試驗(yàn))和血清半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM 試驗(yàn))。BG 是真菌細(xì)胞壁的重要組成成分之一，廣泛存在于除接合菌以外的真菌細(xì)胞壁中，在真菌進(jìn)入血液或深部組織后，BG 可從胞壁釋放入血液和其他體液，使其含量增高而被檢測(cè)出來，而在真菌定植和淺表真菌感染時(shí)則極少釋放入血［4］，因此理論上血漿BG 檢測(cè)可用于多種IFI 的診斷。本研究回顧性分析我院行G 試驗(yàn)患兒的臨床資料，以評(píng)價(jià)G 試驗(yàn)對(duì)兒童IFI的診斷價(jià)值。

1 方法

1.1 IFI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］①確診:組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌，無菌組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌;②臨床診斷:有IFI 宿主/環(huán)境因素、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，并有臨床診斷意義的微生物學(xué)依據(jù);③擬診:具有IFI 宿主/環(huán)境因素、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，無微生物學(xué)依據(jù)。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①我院呼吸科、感染科或重癥監(jiān)護(hù)病房住院患兒;②抗生素應(yīng)用時(shí)間＞10 d，伴發(fā)熱;③行G 試驗(yàn)者;④排除擬診IFI 者。

1.3 臨床資料提取 ①一般情況:年齡、性別;②細(xì)菌學(xué)檢查:痰和(或)支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)及涂片，和(或)血培養(yǎng)、尿、便、胸腔積液、腹水、腦脊液和PICC 管端培養(yǎng)及涂片;③病理學(xué)檢查;④G 試驗(yàn)結(jié)果;⑤診斷。

1.4 分組 根據(jù)IFI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為IFI 組(確診和臨床診斷IFI)和非IFI 組。

1.5 G 試驗(yàn) 無熱源抗凝采血管靜脈取血2 ～3mL。G 試驗(yàn)采用GKT-5M Set 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒(北京金山川科技發(fā)展有限公司)，檢測(cè)結(jié)果由MB-80 微生物動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出待測(cè)血清中BG 濃度。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。參照試劑盒說明書的標(biāo)準(zhǔn)范圍，G 試驗(yàn)陽(yáng)性定義為血漿中BG 濃度≥10 pg·mL－1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料以±s 表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(全距)表示。采用四格表計(jì)算G 試驗(yàn)診斷IFI 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。診斷參數(shù)的計(jì)算公式參見文獻(xiàn)［6］。對(duì)G 試驗(yàn)結(jié)果繪制受試者特征工作曲線(ROC曲線)，并計(jì)算曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2008 年1 月至2011 年8 月共有525 例患兒行G 試驗(yàn)，排除擬診IFI 者129 例，最終396 例患兒納入分析。IFI 組43 例，其中確診9 例，臨床診斷34 例。男28例，女15 例，年齡18 d 至13 歲，平均4.8 歲。念珠菌感染21 例，其中白色念珠菌感染18 例(白色念珠菌腦膜炎4例，肺部感染12 例，白色念珠菌腸炎2 例)，光滑念珠菌感染2 例(肺部感染1 例，光滑念珠菌血癥1 例)，肺熱帶念珠菌感染1 例;侵襲性肺曲霉病(IPA)14 例;隱球菌感染5例，其中全身播散性隱球菌病1 例，肺隱球菌病合并隱球菌腦膜炎2 例，縱隔淋巴結(jié)隱球菌病2 例;肺馬尼菲青霉病2例;肺毛霉病1 例。

非IFI 組353 例，均未予抗真菌治療，病情完全緩解。男199 例，女154 例，年齡1 個(gè)月至14 歲，平均5.3 歲。

2.2 G 試驗(yàn)結(jié)果 IFI 組在行G 試驗(yàn)前10 d 內(nèi)均未使用IVIG 和白蛋白等血制品，均未行血液透析。IFI 組G 試驗(yàn)陽(yáng)性31/43 例，陽(yáng)性率為72.1%，平均血漿BG 濃度為56.7(12.1 ～3 498.0)pg·mL－1;G 試驗(yàn)陰性12/43 例，假陰性率為27.9%。不同真菌感染組G 試驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 不同真菌感染G 試驗(yàn)結(jié)果(n)Tab 1 G test results of different fungal groups(n)

非IFI 組G 試驗(yàn)陽(yáng)性48/353 例，假陽(yáng)性率為13.6%，平均血漿BG 濃度為26.1(10.3 ～2 529.0)pg·mL－1。48例G 試驗(yàn)陽(yáng)性患兒中:①15 例在取血前12 h 至11 d 曾應(yīng)用IVIG，其中3 例連續(xù)3 d 應(yīng)用IVIG(400 mg·kg－1·d－1)后12 ～24 h 檢測(cè)血漿BG 濃度分別為70.7、114.6 和419.5 pg·mL－1，7 d 后復(fù)查分別為＜10、23.6 和56.9 pg·mL－1。2 例分別在G 試驗(yàn)前2、5 d 應(yīng)用白蛋白，其血漿BG 濃度分別為124. 8 和24. 9 pg·mL－1，7 d 后復(fù)查均＜10 pg·mL－1。2 例因病情需要先后予IVIG、白蛋白、血漿和紅細(xì)胞懸液等支持治療，血漿BG 濃度分別為195. 4 和48. 2 pg·mL－1，7 d 后復(fù)查分別為13.6 和＜10 pg·mL－1;②卡氏肺孢子菌肺炎2 例，血漿BG 濃度分別為63.8 和40.2 pg·mL－1，1 例10 d 后復(fù)查＜10 pg·mL－1，伴臨床癥狀好轉(zhuǎn);1 例未復(fù)查;肺吸蟲病1 例，血漿BG 濃度為254.7 ～2 529.0 pg·mL－1;③細(xì)菌感染14 例，其中肺炎鏈球菌肺炎4 例(1 例合并銅綠假單胞菌感染)、金黃色葡萄球菌肺炎2 例、化膿性鏈球菌肺炎1 例、銅綠假單胞菌膿毒癥1例、PICC 管端培養(yǎng)示凝固酶陰性葡萄球菌1 例、痰培養(yǎng)示大腸埃希菌2 例、細(xì)菌性肺炎3 例(病原菌不明)。血漿BG濃度為26.2 ～89.8 pg·mL－1，8 例3 ～7 d 后復(fù)查＜10 pg·mL－1;④支原體肺炎9 例，血漿BG 濃度為14.6 ～41.3 pg·mL－1，其中6 例2 ～7 d 后復(fù)查＜10 pg·mL－1;⑤EB病毒感染2 例，1 例血漿BG 濃度為14.2 pg·mL－1;1 例為64.9 pg·mL－1，2 d 后復(fù)查為12.2 pg·mL－1;CMV 感染1例，血漿BG 濃度為24.3 pg·mL－1，7 d 后復(fù)查＜10 pg·mL－1。

2.3 G 試驗(yàn)診斷IFI 的敏感度和特異度 根據(jù)四格表計(jì)算G 試驗(yàn)診斷兒童IFI 的敏感度為72. 1%，特異度為86.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為39.2%，陰性預(yù)測(cè)值為96.2%。不同陽(yáng)性界值G 試驗(yàn)診斷IFI 的敏感度和特異度見表2。

表2 不同陽(yáng)性界值G 試驗(yàn)診斷兒童IFI 的敏感度和特異度(%)Tab 2 Sensitivity and specificity of the G test at different positive cutoff value(%)

2.4 G 試驗(yàn)診斷IFI 的ROC 曲線 根據(jù)G 試驗(yàn)結(jié)果繪制ROC 曲線(圖1)，曲線下面積為0.815(95%CI:0.732 ～0.898)。

圖1 G 試驗(yàn)診斷兒童IFI 的ROC 曲線Fig 1ROC curve of G test to predict invasive fungal infection

3 討論

G 試驗(yàn)對(duì)IFI 的診斷有著較好的敏感度和特異度。Obayashi 等［7］報(bào)道G 試驗(yàn)診斷IFI 的敏感度和特異度分別高達(dá)90%和100%，另有研究［8～10］顯示G 試驗(yàn)診斷IFI 的敏感度和特異度分別為27% ～86.5%和75% ～93.8%。本研究以血漿BG 水平單次≥10 pg·mL－1判定G 試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)果顯示G 試驗(yàn)診斷兒童IFI 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72. 1%、86. 4%、39. 2% 和96.2%。對(duì)G 試驗(yàn)結(jié)果行ROC 曲線分析，曲線下面積為0.815，提示G 試驗(yàn)對(duì)兒童IFI 的診斷價(jià)值處于較好的水平。

本研究結(jié)果顯示，念珠菌感染患兒中16/21 例G 試驗(yàn)陽(yáng)性，曲霉菌感染中12/14 例陽(yáng)性，而隱球菌感染中僅2/5例陽(yáng)性，且血漿BG 濃度僅輕度升高(＜60 pg·mL－1)，1例毛霉菌感染患兒G 試驗(yàn)陰性，提示G 試驗(yàn)主要用于檢測(cè)侵襲性念珠菌和曲霉菌感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，可能與接合菌屬孢壁中不含BG，而隱球菌具有厚壁莢膜，不利于吞噬細(xì)胞的吞噬和BG 的釋放有關(guān)［11］。此外假陰性結(jié)果考慮主要與宿主預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療有關(guān)。

雖然本研究結(jié)果及多項(xiàng)相關(guān)研究均顯示了G 試驗(yàn)有較好的特異度，但在臨床上許多因素可引起G 試驗(yàn)假陽(yáng)性。文獻(xiàn)報(bào)道［12～14］在重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間超過14 d 的患者多伴有不同程度血漿BG 濃度升高，而這些患者并不一定為IFI;某些細(xì)菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌感染以及凝固酶陰性的葡萄球菌膿毒癥時(shí)可能出現(xiàn)G 試驗(yàn)假陽(yáng)性結(jié)果。本研究4 例肺炎鏈球菌肺炎、2 例金黃色葡萄球菌肺炎及1 例PICC 管端培養(yǎng)示凝固酶陰性葡萄球菌患兒G 試驗(yàn)呈假陽(yáng)性。同時(shí)本研究中部分支原體、EB病毒感染患兒G 試驗(yàn)亦呈陽(yáng)性，但血漿BG 濃度多為輕度升高，且7 d 后復(fù)查多已轉(zhuǎn)陰性，考慮可能與感染本身、使用某些抗生素治療(如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢吡肟)或污染有關(guān)。若適當(dāng)提高G 試驗(yàn)診斷界值可很大程度消除這些非特異因素引起的假陽(yáng)性。

關(guān)于肺孢子菌的生物學(xué)分類，近年來研究發(fā)現(xiàn)肺孢子菌基因及編碼的蛋白均與真菌非常接近，因此從分子水平支持肺孢菌歸屬于真菌的學(xué)說。Yasuoka 等［15］分析BG 可能從肺孢菌的囊壁釋放進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，并通過肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入到血液中。本研究2 例卡氏肺孢子菌肺炎患兒血漿BG 濃度亦輕度升高，1 例肺吸蟲病患兒的不同時(shí)間3 份標(biāo)本均顯示血漿BG 濃度升高明顯，目前尚未見關(guān)于肺吸蟲引起假陽(yáng)性報(bào)道。

值得注意的是，本研究中除上述非特異因素引起的假陽(yáng)性外，靜脈應(yīng)用IVIG 和白蛋白等血制品是引起假陽(yáng)性的一個(gè)主要原因，且其血漿BG 濃度較高(＞70 pg·mL－1)。文獻(xiàn)報(bào)道［16］IVIG 10 g 可使血漿BG 濃度升高達(dá)300 pg·mL－1以上，這足以誤診為IFI。血漿BG 的平均半衰期為20(3.1 ～181.3)h［17］，推斷在1 周后復(fù)查BG 濃度應(yīng)明顯下降或轉(zhuǎn)陰，可作為與IFI 的鑒別。此外可引起G 試驗(yàn)假陽(yáng)性結(jié)果的因素還有應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行血液透析，抗腫瘤藥物中的蘑菇葡聚糖、K 多聚糖等。

G 試驗(yàn)對(duì)兒童IFI 具有中等水平診斷價(jià)值。連續(xù)行G試驗(yàn)檢測(cè)(≥2 次)并結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，可很大程度消除假陽(yáng)性。

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