黃 姍 吳 薇 張文迪 黃 薇 梁 雁 羅小平

毛發(fā)-鼻-指(趾)綜合征(tricho-rhino-phalangeal syndrome，TRPSs)是一種以頭皮毛發(fā)、顱面和骨骼發(fā)育異常為特征的罕見遺傳病，屬常染色體顯性遺傳［1］，少數(shù)為散發(fā)。目前國內僅報道6 例，且未見伴染色體核型異常報告。國外該病伴染色體核型異常常見于TRPS Ⅱ型，TRPS Ⅰ型伴染色體核型異常的報道極少?，F(xiàn)對1 例伴2 號、8 號染色體長臂結構異常的TRPS Ⅰ型家系進行分析并復習文獻，對TRPSs 主要臨床特征、基因突變特點進行總結，提高對該病的認識。

1 病例報道

1.1 臨床資料 女，9 歲4 個月。因“生后頭皮毛發(fā)極稀疏，雙側中節(jié)手指關節(jié)彎曲、粗大近3 年”于2011 年10 月21 日來華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科就診。

患兒自生后頭皮毛發(fā)極稀疏、細軟、色澤黃，且生長極緩慢。多次就醫(yī)但診斷不明，未治療。3 年前發(fā)現(xiàn)雙側3，4中節(jié)手指關節(jié)彎曲、粗大，不伴疼痛等不適，亦不影響活動，最近手指關節(jié)彎曲、粗大更明顯。精神食欲好，大小便正常，智商94，學習成績中下等。父母非近親結婚，其弟及其父母無類似臨床表型，家族中亦無類似病史(圖1)。

體格檢查:患兒頭皮毛發(fā)稀疏、細軟、色澤黃，眉毛外側亦稀疏，睫毛細短，耳大豎立，梨狀鼻，人中長而扁平，上唇薄;牙齒咬合不正(上下臼齒咬合正常，但前排牙齒排列不整齊)，不伴多牙，無小頜畸形，短頸及皮膚松弛;雙手指短粗，雙側3，4 中節(jié)指骨指間關節(jié)彎曲、粗大不伴疼痛，指甲短而寬、薄(圖2)，雙側腳趾亦短稍粗。未發(fā)現(xiàn)關節(jié)過伸等異常。身高128.3 cm(P10～P25)，體重24.5 kg，雙乳B1期，無陰毛、腋毛，全身皮膚毳毛存在。

圖1 TRPS Ⅰ型患兒家系圖譜Fig 1 Pedigree of the TRPS Ⅰpatient

圖2 TRPS Ⅰ型患兒體格檢查所見Fig 2 The typical features of tricho-rhino-phalangeal syndrome

1.2 輔助檢查 血、尿常規(guī)，血生化，甲狀腺、性腺、腎上腺功能，抗鏈球菌溶血素O，類風濕因子，ESR，血、尿電解質均正常;子宮卵巢B 超未見異常;雙手腕部正位X 線片顯示:雙側第五掌骨短，雙側近端拇指干骺端及2 ～5 中間指骨干骺端提前融合且其基底部變寬，雙側2，3，5 近端指骨干骺端呈錐形(圖3);雙側上、下肢正側位X 線片未見多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤等異常;髖部正側位X 線片未見髖關節(jié)發(fā)育不良等明顯異常;骨質正常，未見骨質疏松等異常改變;外周血淋巴細胞染色體G 顯帶及C 顯帶分析結果:2 號和8 號染色體長臂結構異常［46，XX，t(2q-;8q+)］(圖4)。其弟及其父母染色體核型均正常。其弟雙手腕部正位X 線片未見明顯異常。

圖3 TRPS Ⅰ型患兒雙手指X 線片所見Fig 3 X-ray of tricho-rhino-phalangeal syndrome with short and stubby hands

圖4 TRPS Ⅰ型患兒染色體核型:46，XX，t(2q －;8q +)Fig 4 Chromosome karyotype of the girl:46，XX，t(2q －;8q +)

表1 PCR 擴增TRPS1 基因引物Tab 1 Primers for PCR amplification of TRPS1 gene

1.3 TRPS1 基因突變分析及結果 在征得患兒家系成員知情同意的基礎上，使用天根公司提供的血液基因組DNA提取試劑盒，采用蛋白酶K 法提取患兒、其弟及其父母外周血白細胞基因組DNA。PCR 擴增TRPS1 基因編碼區(qū)6個外顯子及其剪接區(qū)，根據(jù)TRPS1 基因序列，應用引物設計Primer 5.0 軟件針對TRPS1 基因全部編碼區(qū)設計特異性引物(表1)。PCR 反應條件:94℃預變性3 min，94℃變性30 s，48 ～56℃退火30 s，72℃延伸45 s 共35 個循環(huán)，最后72℃延伸5 min。PCR 產(chǎn)物經(jīng)2%瓊脂糖凝膠電泳初步鑒定擴增條帶是否為目的條帶，結果顯示TRPS1 基因全部編碼區(qū)外顯子均可通過PCR 擴增出目的特異性條帶。使用美國ABI 公司生產(chǎn)的3730XL 自動測序儀按雙脫氧末端終止法進行測序，測序引物與PCR 引物相同。測序結果運用DNA Baser 軟件進行分析，并通過與美國國立生物技術信息中心(NCBI)中TRPS1(GenBank NM_014112.2)標準基因組進行比對，檢測是否有核苷酸位點突變。雙向測序患兒家系TRPS1 基因全部編碼區(qū)序列，未發(fā)現(xiàn)突變位點。

1.4 診斷 基因測序未發(fā)現(xiàn)TRPS1 基因突變位點，但根據(jù)患兒典型面容及雙手腕部正位X 線片示2，3，5 近端指骨錐形干骺端，且患兒不伴多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤和嚴重智力遲緩，無身材矮小及嚴重短指可確診為TRPS Ⅰ型。

2 討論

TRPSs 由Giedion 于1966 年首次報告［2］，其主要臨床特征為:頭皮毛發(fā)稀疏、細軟且生長緩慢，眉毛外側稀疏，耳大豎立，梨狀鼻，人中長而扁平，上唇薄，部分中節(jié)指(趾)關節(jié)彎曲、粗大，指(趾)骨有錐形骨骺改變(多在2 歲后發(fā)現(xiàn))［3］。根據(jù)臨床表型及基因型可分為3 型:TRPS Ⅰ型(OMIM#190350)主要致病基因為TRPS1，位于染色體8q24.1［4］;TRPS Ⅱ型(OMIM #150230)又稱Langer-Giedion綜合征，致病基因為TRPS1 和EXT1，定位于染色體8q24.11 -8q24.13［5，6］，大部分TRPS Ⅱ型與8 號染色體長臂部分片段缺失有關［6～8］;TRPS Ⅲ型(OMIM#190351)亦稱為Sugio-Kajii 綜合征，主要致病基因為TRPS1［9］。除上述臨床特征外，TRPS Ⅰ型可伴身材矮小;TRPS Ⅱ型常伴多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤及智力發(fā)育遲緩，易與TRPS Ⅰ型和Ⅲ型區(qū)分;TRPS Ⅲ型與Ⅰ型臨床表型相似，但TRPS Ⅲ型癥狀更嚴重，常伴嚴重短指(趾)及身材矮?。?，9～11］。Lüdecke等［9］對51 例染色體核型正常的TRPS Ⅰ和Ⅲ型患者進行TRPS1 基因突變分析，發(fā)現(xiàn)86%患者存在TRPS1 基因突變，主要突變類型為無義突變，少數(shù)為錯義突變或TRPS1基因缺失，故TRPS1 是TRPS Ⅰ和Ⅲ型的主要致病基因。TRPS Ⅰ型基因突變多發(fā)現(xiàn)于TRPS1 外顯子4，5，7，而TRPS1 外顯子6 錯義突變多致TRPS Ⅲ型［9，10，12，13］。

Momeni 等［4］于2000 年首次證實TRPS Ⅰ型與TRPS1基因有關。TRPS1 基因全長260 505 bp，含7 個外顯子，開放閱讀框(ORF)始于外顯子3。TRPS1 蛋白(鋅指蛋白GC79)屬于GATA 家族脊椎動物核轉錄因子，含9 個鋅指結構區(qū)域，其中包括1 個GATA 樣鋅指結構和2 個C 末端鋅指紋蛋白樣鋅指結構，鋅指結構區(qū)域對TRPS1 蛋白功能有重要作用。TRPS Ⅲ型的臨床表型更為嚴重，與TRPS1基因外顯子6 基因突變影響鋅指區(qū)域結構致TRPS1 蛋白失活有關［10］。

TRPS1 基因表達有組織特異性，對軟骨、關節(jié)、毛囊、鼻區(qū)和腎的發(fā)育有重要調節(jié)作用。Suemoto 等［14］發(fā)現(xiàn)TRPS1基因失活的小鼠出現(xiàn)軟骨發(fā)育不良，且TRPS1 基因通過與信號轉導和轉錄激活蛋白3(Stat3)啟動子區(qū)GATA 位點結合調節(jié)Stat3 的表達，調節(jié)軟骨細胞的增殖與肥大軟骨細胞的凋亡。研究發(fā)現(xiàn)TRPS1-/-小鼠有嚴重毛囊發(fā)育不良及生長遲緩。TRPS1-/-小鼠過表達PTHrP，且PTHrP 可抑制增殖軟骨細胞向肥大軟骨細胞的分化，故TRPS1 對維持生長板軟骨細胞組織的完整性有重要作用［15］。Malik 等［16］報道TRPS1△gt/△gt小鼠背部毛發(fā)小囊密度較野生型降低50%左右。TRPS Ⅰ型患者毛發(fā)在光學顯微鏡示毛發(fā)直徑明顯變細，發(fā)尖呈錐形，頭皮活檢示毛囊數(shù)量減少，橫斷面活檢可見真皮乳頭發(fā)育不良［17］。陳琢等［18］報道1 例TRPSⅡ型患者毛發(fā)電鏡掃描發(fā)現(xiàn)毛小皮嚴重損傷，毛小皮細胞邊緣不齊，部分折疊，模糊不清，毛干出現(xiàn)裂隙、空洞或斷裂呈斷指狀。

TRPS1 基因是TRPSs 的主要致病基因，TRPS Ⅰ型報道最多(有100 余例)。已發(fā)現(xiàn)50 余種TRPS1 基因突變［13，19］，但并非所有TRPS Ⅰ和Ⅲ型患者均可檢測到TRPS1 基因突變［9，13］。TRPS Ⅰ型染色體異常極少見，國內尚未見伴染色體核型異常改變報道。國外TRPS Ⅰ型伴8號染色體長臂結構異常僅報道13 例(表2)［20～30］，且若8號染色體長臂缺失片段長，TRPS Ⅰ型亦會出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩，目前僅報道2 例［22，25］。TRPSs 的診斷以臨床表型及影像學檢查為主，遺傳學分析有助于不典型病例的診斷［10，13］。本例患兒呈現(xiàn)典型特殊面容且雙手腕部正位X線片示2，3，5 近端指骨干骺端呈錐形。目前身高正常(P10～P25)，智力發(fā)育一般，未發(fā)現(xiàn)多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤，進一步染色體核型分析發(fā)現(xiàn)患兒2 號及8 號染色體長臂結構異常，2 號染色體長臂斷端插入8 號染色體長臂可能性大。本例雖未檢測到TRPS1 基因突變，但結合其臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果，TRPS Ⅰ型診斷成立。

TRPSs 臨床少見，頭皮毛發(fā)極稀少且生長緩慢是最常見的就診原因。該病可伴隨內分泌紊亂、腎臟改變、膀胱輸尿管反流和心臟發(fā)育異常，故需加強對該病的認識，密切隨訪，以免臨床誤診和漏診。目前TRPSs 無特殊治療措施，臨床以對癥處理為主，當發(fā)現(xiàn)多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤時，可行手術切除，如伴身材矮小，可考慮使用生長激素治療［31］。

表2 文獻報道TRPSⅠ型伴染色體核型異常患者Tab 2 Abnormal chromosome karyotypes in TRPSⅠpatients

外周血TRPS1 基因突變分析結果為陰性，結合患兒染色體核型分析結果［46，XX，t(2q-;8q+)］，提示可能存在TRPS1 基因突變以外的其他致病因素。本研究后期未能獲取患兒血樣行高分辨顯帶染色體分析或熒光原位雜交(FISH)分析確定具體染色體結構異常區(qū)域。

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