陸 怡 劉麗艷 王曉紅 胡錫琪 王建設 俞 蕙

進行性家族性肝內膽汁淤積癥(PFIC)是一組嚴重的膽汁淤積性肝病，為常染色體隱性遺傳性疾病。主要是基因突變而造成肝細胞和膽管上皮細胞上各功能蛋白的生成、修飾和調控缺陷導致肝細胞性膽汁淤積。PFIC 通常在新生兒期或1 歲內起病，以肝內膽汁淤積為臨床特征，在兒童期或青春期可因肝功能衰竭致死［1］。常見PFIC 有3型，分別由于ATP8B1、ABCB11 和ABCB4 基因缺陷所致的PFICⅠ、Ⅱ和Ⅲ型;其中PFIC-Ⅰ、Ⅱ型血清谷氨酰轉肽酶(GGT)水平正常而PFIC-Ⅲ型GGT 水平升高。

低血清GGT 的PFIC 為一種罕見疾病，其發(fā)病率尚無確切報道。PFIC-Ⅰ型源于ATP8B1 的基因缺陷所致FIC1蛋白異常，而PFIC-Ⅱ型源于ABCB11 基因突變導致的膽鹽輸出泵(BSEP)功能異常。除了基因上的差異外，癥狀上PFIC-Ⅰ和Ⅱ型相似，均有黃疸和瘙癢等表現［2］。國內尚無診斷為低血清GGT 的PFIC 患兒的臨床總結報道。本文對復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)診斷為低血清GGT 的PFIC患兒的臨床特征進行分析，以提高對該病的認識。

1 方法

1.1 納入標準 ①嬰兒期以黃疸和(或)瘙癢為主要特征的患兒;②符合膽汁淤積癥的診斷標準［3］:若血清總膽紅素(TB)＜85. 5 μmol·L－1，結合膽紅素(DB)＞17.1 μmol·L－1;若TB ＞85.5 μmol·L－1，DB/TB ＞20%;③膽汁淤積癥狀持續(xù)且血清GGT 從首次就診起一直維持低水平(＜70 U·L－1)≥6 個月;④在我院就診和隨訪的患兒;⑤經ATP8B1 和ABCB11 基因全部外顯子測序檢測。

1.2 排除標準 ①嬰兒期常見膽汁淤積的疾病，如膽道閉鎖、各種感染性肝病、藥物性肝損害、代謝性肝病和Alagille綜合征等;②血清總膽汁酸(TBA)水平正常;③血清GGT水平升高的PFIC-Ⅲ型患兒。

1.3 基因分型方法和分組 采用PCR 技術擴增ATP8B1、ABCB11 基因全部外顯子并直接測序，對發(fā)現的突變進行反向測序驗證［4，5］。ATP8B1 外顯子突變?yōu)镻FIC-Ⅰ型組，ABCB11 外顯子突變?yōu)镻FIC-Ⅱ型組，ATP8B1 和ABCB11 外顯子未檢出突變?yōu)槲捶中徒M。

1.4 資料截取 對符合納入標準的患兒調取病史截取以下項目用于分析:①一般情況:性別、出生體重、發(fā)病年齡、基因檢測結果和家族史;②臨床表現:起病、癥狀、并發(fā)癥、肝脾情況、實驗室檢查、影像學檢查和肝臟病理學檢查等結果;③治療、隨訪和預后情況。

2 結果

2.1 一般情況 2004 年1 月至2007 年6 月臨床診斷為低血清GGT 的PFIC 患兒共24 例，其中1 例ATP8B1 和ABCB11 基因測序檢測均無異常者，進一步基因檢測證實為citrin 缺陷所致膽汁淤積癥，予以除外，23 例進入分析。男15 例，女8 例。入院時中位年齡6(2 ～36)個月，中位發(fā)病年齡為40 d(0 d 至7 個月)。

PFIC-Ⅰ型組9 例，PFIC-Ⅱ型組7 例，未分型組7 例。23 例均未追問到本病的家族史，其中1 例母孕期膽汁酸升高但無黃疸和肝功能損害;6 例患兒(PFIC-Ⅰ型1 例，PFIC-Ⅱ型5 例)父母行基因檢測，均檢測到與患兒相同的基因變異。除1 例胎齡36 周因宮內窘迫早產(出生體重2 560 g)之外，其余均為足月兒，出生體重均＞2 500 g。

2.2 總體臨床特征 見表1。

2.2.1 起病 19 例(82.6%)以黃疸起病，2 例(8.7%)以瘙癢起病，1 例(4.3%)以黃疸伴瘙癢起病，1 例因腹瀉檢查發(fā)現肝功能損害，1 個月后出現黃疸。

2.2.2 主要癥狀 病程中23 例均有黃疸出現。13 例(56.5%)出現皮膚瘙癢，其中最小5 月齡時觀察到瘙抓皮膚表現，10/13 例(76.9%)出現于10 月齡后;10 例無瘙癢患兒中1 例為17 月齡幼兒，余均＜10 月齡。12 例(52.2%)病程中出現過白陶土樣大便，其中2 例(例2、18)3 月齡內持續(xù)白陶土樣便，考慮膽道閉鎖而手術探查處理。2 例(例10、17)隨訪中發(fā)現膽結石，例17 因反復白陶土樣便和膽結石于11 月齡時手術。16 例患兒大便次數多，每天2 ～5 次，3 例(13.0%)有明顯腹瀉，6 例(26.1%)有營養(yǎng)不良、佝僂病和生長發(fā)育落后。

2.2.3 肝脾腫大 23 例均有肝臟腫大，肋下剛觸及至肋下6 cm，中位數3.0 cm;脾臟腫大13 例(56.5%)，肋下1 ～5 cm，中位數1.75 cm。

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2.2. 4 實驗室檢查 23 例DB 和TB 均升高，16 例(69.6%)ALT 升高，21 例(91.3%)AST 升高;2 例(8.7%)GGT 升高(50 ～＜70 U·L－1)。18 例檢測血清TBA 水平均升高。18 例檢測血脂水平，13 例(72. 2%)TG 增高，2 例(11. 1%)TCH 略高，3 例(16.7%)低于正常;6/7 例(85.7%)高密度脂蛋白低于正常。8/15 例(53.3%)空腹血糖＜3.9 mmol·L－1，例2 為2.0 mmol·L－1。5 例行血尿串聯質譜檢測，除1例?；鈮A輕度增高外均未提示明顯異常。

2. 2. 5影像學檢查 15/20 例(75.0%)行肝膽同位素排泄顯像，提示攝取清除功能差或欠佳，排泄延遲;3 例(15.0%)顯示攝取清除功能欠佳，排泄受阻;2 例(10.0%)示攝取清除功能可，排泄受阻。

2.2.6 肝臟病理學檢查 16 例有肝臟病理學檢查結果，其中12 例為本院肝臟穿刺或外科手術中的肝臟活檢標本，3 例外院病理切片本院讀片，另有1 例(例18)僅為外院書面病理報告不納入分析，15 例肝臟病理學檢查結果進入分析(表2)。肝活檢時平均年齡9.8(2 ～41)個月。光鏡下可見肝細胞輕微炎癥7 例(46.7%)，肝細胞多核巨細胞樣轉化7 例(46.7%)(圖1A)，肝細胞膽汁淤積14 例(93.3%)，毛細膽管擴張伴膽栓形成14 例(93. 3%)(圖1B)，匯管區(qū)炎癥13 例(86.7%)，纖維化8 例(53.3%)(圖1C)，肝硬化2 例(13.3%)(圖1D)，未發(fā)現脂肪變性病例。

2.2.7 治療、隨訪和預后 23 例患兒出院時均予以熊去氧膽酸10 ～20 mg·kg－1·d－1治療，5 例經藥物治療后黃疸消褪至肉眼觀察不到。2例分別于5.5 歲和6 歲時因頑固的黃疸和難以控制的瘙癢而行膽汁分流術，分流術后黃疸和瘙癢癥狀消失。3 例行膽道沖洗術。10 例失訪(43.5%)，其中2 例出院后失訪，8例隨訪一段時間后失訪。13 例隨訪患兒中7 例(30.4%)死亡(PFIC-Ⅰ、PFIC-Ⅱ和未分型組分別為1、2、4例)，其中2 例(例11、22)入院時重癥肝炎肝功能衰竭，放棄出院(年齡分別為6 和5 個月)，5 例隨訪中死亡。6 例存活隨訪患兒平均年齡(78.0 ±13.5)個月，其中4 例身高明顯低于同齡兒童(表2)。

表2 23 例PFIC 患兒的肝組織病理學檢查、治療和轉歸Tab 2 Pathological examination of liver tissue，treatment and outcomes of PFIC in 23 children

圖1 PFIC 患兒肝臟病理學檢查所見Fig 1 Pathological findings of liver tissue in PFIC children

2.3 PFIC-Ⅰ、PFIC-Ⅱ和未分型組臨床特征比較 未分型組ALT、GGT 水平較PFIC-Ⅰ型和PFIC-Ⅱ型組顯著升高;PFIC-Ⅱ型組ALT 和TBA 水平顯著高于PFIC-Ⅰ型組，余臨床特征3 組間差異無統計學意義(表3)。PFIC-Ⅱ型和未分型組肝細胞多核巨細胞轉化發(fā)生率高于PFIC-Ⅰ型組(4/5 例、3/4 例vs 0/6 例)，余病理類型3 組無顯著差異。

表3 PFIC-Ⅰ、PFIC-Ⅱ和未分型組臨床特征比較［±s，n(%)］Tab 3Comparison of clinical features among PFIC-Ⅰ，PFIC-Ⅱand unclassified groups［±s，n(%)］

表3 PFIC-Ⅰ、PFIC-Ⅱ和未分型組臨床特征比較［±s，n(%)］Tab 3Comparison of clinical features among PFIC-Ⅰ，PFIC-Ⅱand unclassified groups［±s，n(%)］

Notes m:months;vs PFIC-Ⅰand PFIC-Ⅱgroup，1)F=3.799，P=0.040;2)F=5.517，P=0.016;3)F=8.020，P=0.004

Clinical feature PFIC-Ⅰ(n=9)PFIC-Ⅱ(n=7)Unclassified(n=7)Weight/g3 004 ±3013 486 ±401 3 012 ±395 1.9 ±1.9 Jaundice9(100)5(71.4)5(71.4)Age at onset/m 1.2 ±0.6 2.1 ±1.9 3(42.9)Liver/cm4.1 ±1.13.6 ±1.73.4 ±1.1 White bole stool 6(66.7)3(42.9)1.3 ±1.2 DB/μmol·L －1177 ±59170 ±143155 ±88 Spleen/cm 0.8 ±0.9 1.9 ±1.8 228 ±2171)GGT/U·L －127 ±1320 ±744 ±152)ALT/U·L －1 53 ±36 123 ±68 127 ±693)TG raise(n/n)3/66/63/6 TBA/μmol·L －1 160 ±56 313 ±50 2/6 TCH raise(n/n)0/6 0/6

3 討論

PFIC 是常染色體隱性遺傳疾病，其發(fā)病機制尚未明確。本組6/23 例患兒父母行ATP8B1 和ABCB11 基因檢測，均檢測到與患兒相同的突變。PFIC-Ⅰ型是由ATP8B1基因突變影響FIC1 蛋白所致。ATP8B1 位于常染色體18q21－22，編碼P 型ATP 酶-FIC1。FIC1 蛋白位于肝細胞毛細膽管膜，在肝內主要由膽管細胞表達［3，6］。目前推斷FIC1 蛋白功能異?？砷g接減少膽管膽汁酸分泌。另外認為ATP8B1 基因突變下調了轉錄因子法尼酯X 受體(FXR)［7］。FXR 是膽鹽感應器，調控膽汁代謝。通過抑制FXR 下調BSEP 表達;還可上調肝細胞膽汁酸合成和回腸腸細胞頂端膜Na+依賴性膽鹽轉運蛋白(ASBT)表達使膽鹽的腸肝循環(huán)增加，最終肝內膽汁酸超負荷［8］。PFIC-Ⅰ型膽汁分泌受損還與膽管細胞囊性纖維化跨膜轉導調節(jié)子(CFTR)表達下調有關，與囊性纖維化樣肝外表現有關［3］。PFIC-Ⅱ型源于膽鹽排泄泵(BSEP)基因ABCB11 的突變，該基因位于常染色體2q24，編碼BSEP 蛋白，BSEP 是肝細胞毛細膽管膜膽鹽轉運蛋白，屬ABC 轉運蛋白超家族成員，BSEP 蛋白缺陷致膽鹽分泌降低，膽流減少，從而使肝細胞內膽鹽積聚，造成嚴重損傷［8］。

PFIC 臨床以黃疸起病為主且呈進行性加重，膽汁淤積所致的高直接膽紅素血癥可具有反復發(fā)作性。特征性的瘙癢癥狀使患兒非常痛苦，且通過隨訪發(fā)現部分患兒雖然黃疸消褪但瘙癢依舊。喂養(yǎng)困難、脂肪吸收障礙所致的難治性脂肪瀉使體重增長和發(fā)育緩慢。本組病例臨床資料顯示，PFIC 起病較早(中位發(fā)病年齡40 d)，但從出生體重看，患兒宮內發(fā)育不受影響，而生后可有生長發(fā)育落后，這可能與其發(fā)病機制有關。主要臨床癥狀因年齡增長和治療而有改變，嬰兒期(尤其6 月齡內)以黃疸和白陶土樣便為主;10 月齡后瘙癢癥狀愈發(fā)明顯，1 歲后生長發(fā)育落后逐步顯現。以上臨床特征尤其是黃疸和瘙癢在本組患兒中表現突出，生長發(fā)育落后隨訪中較明顯。

文獻報道PFIC 的繼發(fā)表現較多［9］，包括脂溶性維生素缺乏癥如佝僂病，骨齡延遲，干眼癥，凝血功能障礙，維生素E 吸收障礙所致的神經肌肉病變;此外亦可并發(fā)肝腫瘤、膽囊結石、肝纖維化門脈高壓癥和心血管疾病等。其原因可能是由于循環(huán)中的高濃度膽鹽所致，另外也有報道PFIC 患兒存在脂質代謝異常。本組除2 例隨訪中發(fā)現膽結石外缺少其他明顯的繼發(fā)表現，考慮與隨訪時間不夠長，病例數不夠多有關。

本組15/23 例肝活檢病理資料可見肝細胞炎癥較輕，7例出現肝細胞巨細胞樣轉化，14 例存在肝細胞膽汁淤積和毛細膽管擴張伴膽栓形成，匯管區(qū)炎癥(13 例)多于肝細胞炎癥(7 例)。文獻報道在年長患兒中有膽管損傷導致的膽管缺乏，但本組未有相關病理表現，考慮與活檢年齡多≤20月齡有關。文獻報道典型的纖維化可始于嬰兒期，本組8例在1 歲內出現纖維化并有2 例達肝硬化程度。以上病理結果提示低血清GGT 的PFIC 患兒以肝細胞和膽管內膽汁淤積為主要的肝臟組織學表現，其次為匯管區(qū)炎癥，但肝細胞炎癥不明顯;另外肝臟纖維化出現較早且易發(fā)展成肝硬化。文獻報道［2，10，11］纖維化的發(fā)展速度高度變異，而且與疾病癥狀嚴重程度無顯著聯系。本組資料顯示，PFIC-Ⅱ型組纖維化與肝硬化比例最高，而未分型組纖維化病例最少，但未分型組的死亡最多，故肝臟纖維化與死亡關系并不平行，與文獻報道相符。3 組肝細胞多核巨細胞轉化比例差異有統計學意義，其他病理類型如肝細胞炎癥、膽汁淤積、膽栓形成、匯管區(qū)炎癥、纖維化和肝硬化比例無顯著差異，考慮可能與樣本量較小有關，明確結論仍需擴大樣本量進一步證實。

有文獻報道［12］低血清GGT 的PFIC 臨床診斷患兒行ATP8B1、ABCB11 基因全部外顯子測序時，發(fā)現15%的患兒無相關突變，本組資料有30%(7/23 例)的臨床診斷病例未發(fā)現有意義的基因變異，明顯高于文獻報道。考慮與種族差異或可能其中PFIC 的診斷有待進一步明確，如本組中的2 例(例19、21)TBA 水平不是很高的病例，不排除膽汁酸合成缺陷病的可能。Pawlikowska 等［9］報道血清ALT 或AST 升高、血漿白蛋白降低、外周血WBC 升高在低血清GGT 的PFIC-Ⅰ型和PFIC-Ⅱ型中差異有統計學意義，腹瀉癥狀兩組間差異亦有顯著統計學意義。本組資料顯示，表3 中3 組ALT、GGT 和TBA 水平差異有統計學意義(P ＜0.05)，而起病年齡、起病癥狀、肝脾腫大程度、黃疸程度、血脂改變3 組間無顯著差異(P ＞0.05);而血漿白蛋白、WBC計數因患兒的多次就診檢查、支持治療和感染等情況不同未列入統計。本組資料分析發(fā)現，PFIC-Ⅱ型組TBA 水平明顯高于PFIC-Ⅰ型組，而血清GGT 水平最低。

PFIC-Ⅰ型最初的典型表現是時輕時重的黃疸，但隨著病情進展，黃疸可持續(xù)不退，無顯著升高的轉氨酶。PFIC-Ⅱ型的最初表現和進展可能更加嚴重，出生最初幾個月即有持續(xù)性黃疸，出生1 年內就可能進展為肝功能衰竭，肝臟的結構因小葉和肝門纖維化以及炎癥改變而更加復雜，有更高的轉氨酶水平。本組資料有類似發(fā)現，但未發(fā)現起病年齡方面的差異，從轉氨酶升高以及死亡情況看未分型組的病情更重，其次是PFIC-Ⅱ型，其TBA 升高尤其明顯;而PFIC-Ⅰ型未發(fā)現肝細胞多核巨細胞樣改變。本組資料樣本量較小，且失訪率較高，尚有待進一步探討。

目前PFIC 的治療包括:藥物治療，部分膽汁分流術，肝移植等治療措施。藥物治療是本病最初的治療策略，包括熊去氧膽酸、苯巴比妥和利福平等，其中熊去氧膽酸療效相對確切，本組患兒均予熊去氧膽酸10 ～20 mg·kg－1·d－1治療。長期治療也許可以延緩肝硬化的進展，推遲肝移植的時間。Jacquemin 等［13］采用熊去氧膽酸20 ～30 mg·kg－1·d－1治療PFIC 患兒(36 例GGT 水平正常，13 例GGT水平升高)2 ～4 年后ALT 水平顯著降低，營養(yǎng)狀態(tài)改善，肝功能生化檢查40%病例正常，30%病例改善，無明顯不良反應。本組PFIC-Ⅱ型和未分型組各1 例患兒行膽汁分流術，術后黃疸和瘙癢癥狀消失，具一定療效。20 世紀80年代，肝移植被認為是唯一可能治愈該病的治療措施。但隨著研究的進一步深入，發(fā)現ATP8B1 基因除了在膽管上皮表達外，還可在小腸、胰腺和肺等上皮細胞表達，肝移植后恢復了膽鹽分泌，但不能緩解肝外癥狀。部分PFIC-Ⅰ型患兒的表現，如腹瀉、肝脂肪變性和身高矮小在成功實施膽汁分流術后或肝移植后非但不改善反而惡化［14］。由于嚴重的肝脂肪變性和(或)脂肪性肝炎，進而逐漸發(fā)展至肝硬化，甚至需要再次肝移植［15］。肝移植不能治愈PFIC-Ⅰ型患兒，而PFIC-Ⅱ型可受益于肝移植，但增加了肝癌風險，15%發(fā)生肝癌或膽管癌［16］。本組患兒均未行肝移植手術，無法評估其療效。進一步基因分型有助于治療方案的選擇，也許將來PFIC 患兒可應用細胞、基因或特異性靶位治療(如FXR 誘導劑和分子伴侶藥物)。

PFIC 預后不良，病死率較高，隨訪過程中可因病情惡化而致肝功能衰竭死亡。本組病例隨訪到的病死率為30.4%(7/23 例)，10 例(43.5%)因家長放棄治療、路途遙遠隨訪不便和經濟因素等失訪，其中的死亡病例尚無法統計，本組病例的實際病死率可能更高。

低血清GGT 的PFIC 是漸進性的，其預后除受突變基因的類型和嚴重程度影響外，還與是否得到恰當干預有關，所有類型的PFIC 如果不經治療在兒童期將是致命的。本組資料也顯示了其難治性和高病死率。本組資料總結以期幫助臨床醫(yī)師識別和區(qū)分低血清GGT 的PFIC，以指導臨床治療。

［1］Jacquemin E. Progressive familial intrahepatic cholestasis.Genetic basis and treatment. Clin Liver Dis，2000，4(4):753-763

［2］Vanmil SW，Houwen RH，Klomp LW. Genetics of intrafamilial cholestasis syndromes.J Med Genet，2005，42:449-463

［3］Demeilliers C， Jacquemin E， Barbu V， et al. Altered hepatobiliary gene expressions in PFIC1:ATP8B1 gene defect is associated with CFTR downregulation. Hepatology，2006，43(5):1125-1134

［4］Liu LY，Wang XH，Wang ZL，et al. Characterization of ATP8B1 gene mutations and a hot-linked mutation found in Chinese children with progressive intrahepatic cholestasis and low GGT.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50(2):179-183

［5］Liu LY，Wang ZL，Wang XH，et al.ABCB11 gene mutations in Chinese children with progressive intrahepatic cholestasis and low gamma glutamyltransferase. Liver Int，2010，30(6):809-815

［6］Paulusma CC，Groen A，Kunne C，et al. Atp8b1 deficiency in mice reduces resistance of the canalicular membrane to hydrophobic bile salts and impairs bile salt transport.Hepatology，2006，44(1):195-204

［7］Cai SY，Gautam S，Nguyen T，et al. ATP8B1 deficiency disrupts the bile canalicular membrane bilayer structure in hepatocytes，but FXR expression and activity are maintained.Gastroenterology，2009，136(3):1060-1069

［8］Hori T，Nguyen JH，Uemoto S.Progressive familial intrahepatic cholestasis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2010，9(6):570-578

［9］Pawlikowska L，Strautnieks S，Jankowska I，et al. Differences in presentation and progression between severe FIC1 and BSEP deficiencies.J Hepatol，2010，53(1):170-178

［10］Harris MJ，Le Couteur DG，Arias IM. Progressive familial intrahepatic cholestasis:genetic disorders of biliary transporters.J Gastroenterol Hepatol，2005，20(6):807-817

［11］Kurbegov AC，Setchell KD，Haas JE，et al.Biliary diversion for progressive familial intrahepatic cholestasis:improved liver morphology and bile acid profile. Gastroenterology，2003，125(4):1227-1234

［12］Davit-Spraul A，Fabre M，Branchereau S，et al. ATP8B1 and ABCB11 analysis in 62 children with normal gamma-glutamyl transferase progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC):phenotypic differences between PFIC1 and PFIC2 and natural history.Hepatology，2010，51(5):1645-1655

［13］Jacquemin E，Hermans D，Myara A，et al. Ursodeoxycholic acid therapy in pediatric patients with progressive familial intrahepatic cholestasis.Hepatology，1997，25(3):519-523

［14］Lykavieris P，van Mil S，Cresteil D，et al. Progressive familial intrahepatic cholestasis type 1 and extrahepatic features:no catch-up of stature growth，exacerbation of diarrhea，and appearance of liver steatosis after liver transplantation. J Hepatol，2003，39(3):447-452

［15］Hori T，Egawa H，Takada Y，et al. Progressive familial intrahepatic cholestasis:a single-center experience of livingdonor liver transplantation during two decades in Japan. Clin Transplant，2011，25(5):776-785

［16］Knisely AS，Strautnieks SS，Meier Y，et al. Hepatocellular carcinoma in ten children under five years of age with bile salt export pump deficiency.Hepatology，2006，44(2):478-486