錢文昊 洪瑾 徐培成

（1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔特需科，上海 200011）

無機(jī)三氧化物聚合物根尖段根管充填與倒充填治療慢性根尖周炎的療效比較

錢文昊1洪瑾2徐培成1

（1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔特需科，上海 200011）

目的:比較應(yīng)用無機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）在顯微鏡下進(jìn)行根尖段根管充填與倒充填治療慢性根尖周炎的療效。方法:對(duì)慢性根尖周炎患者107例共130顆患牙進(jìn)行治療，根據(jù)MTA在根尖段充填方式的不同將其分為2組:根尖段根管充填MTA組（n＝58）和根尖倒充填MTA組（n＝72）。隨訪2年，通過臨床癥狀和X線片檢查評(píng)價(jià)療效。結(jié)果:根尖段根管充填MTA組成功率為82.76%，根尖倒充填 MTA組成功率為90.28%，2組成功率無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論:采用MTA根尖段根管充填與倒充填的方法治療慢性根尖周炎均能獲得較好的療效。

無機(jī)三氧化物聚合物； 根尖倒充填； 根管充填； 慢性根尖周炎

隨著口腔科治療器械和材料的不斷發(fā)展，對(duì)慢性根尖周炎進(jìn)行根管治療的適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。常規(guī)根管治療失敗的病例，可以進(jìn)行根管再治療或根尖手術(shù)，顯微超聲技術(shù)和無機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）的應(yīng)用顯著提高了治療的成功率。對(duì)于慢性根尖周炎無法進(jìn)行根尖手術(shù)的病例，可以通過應(yīng)用MTA充填根尖段進(jìn)行根尖封閉。本研究旨在比較顯微鏡下應(yīng)用MTA進(jìn)行根尖段根管充填與倒充填治療慢性根尖周炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007—2011年，上海市徐匯區(qū)牙病防治所門診診斷為慢性根尖周炎（包括根尖肉芽腫、慢性根尖膿腫和根尖周囊腫）、常規(guī)根管治療失敗或無法行常規(guī)根管治療的患者107例，共130顆患牙?；颊吣挲g11～82歲，平均年齡46歲。牙X線片顯示根尖病變范圍0.4 cm×0.4 cm ～1.8 cm×2.4 cm。根據(jù)MTA在根尖段充填方式的不同將其分為2組；根尖段根管充填MTA組（n＝58）例和根尖倒充填 MTA組（n＝72）。根尖段根管充填MTA組選取已行樁核冠修復(fù)無法拆除、器械折斷在彎曲根管根尖段無法取出或鈣化不通、醫(yī)源性根尖預(yù)備缺陷、根尖形態(tài)變異或外露以及難治性根尖周炎引起的根尖廣泛病變等病例。根尖段根管充填MTA組選取畸形中央尖等所致根尖部未閉合，醫(yī)源性根管壁側(cè)穿，外傷或炎癥所致的根管根尖段內(nèi)、外吸收，難治性根尖周炎無法行根尖手術(shù)或病變鄰近上頜竇或下頜神經(jīng)等的病例。排除標(biāo)準(zhǔn):牙周支持組織過少或牙根縱折的患者。所有患者均由2位牙體牙髓病醫(yī)師完成治療。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)牙病防治所倫理委員會(huì)同意，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 材料和器械

牙科手術(shù)顯微鏡（Zeiss公司，德國(guó)），P－Max超聲儀及超聲工作尖（Satelec公司，法國(guó)），顯微根尖手術(shù)專用器械（Hu－Friedy公司，美國(guó)），MTA及輸送槍（Dentsply公司，瑞士），金剛砂車針（ShoFu公司，日本）。

1.3 治療方法

所有患者均先行口腔?？茩z查，包括患牙松動(dòng)度，有無叩痛等攝患牙X線標(biāo)準(zhǔn)片了解牙根形態(tài)、長(zhǎng)度和根尖周病變的大小及部位。

1.3.1 根尖倒充填MTA組 對(duì)患牙行根管治療后，牙齒消毒、麻醉成功后行弧形或齦乳頭切口和近遠(yuǎn)中垂直附加切口，切口兩端至少包括1個(gè)正常牙的范圍。翻瓣后，在顯微鏡下用顯微骨鉗或用慢速工作機(jī)去骨，暴露病變骨腔，徹底刮除炎性肉芽組織和囊壁，行根尖切除術(shù)，使切割面與牙體長(zhǎng)軸垂直。采用專用超聲工作尖進(jìn)行根尖倒預(yù)備，預(yù)備的牙洞深度不小于3 mm，將MTA倒充填于窩洞內(nèi)，搔刮骨腔使鮮血充盈，對(duì)位縫合。

1.3.2 根尖段根管充填MTA組 先在橡皮障隔離下對(duì)患牙開髓，清理髓腔或去除原根管充填物，根據(jù)牙位不同根管擴(kuò)大根管，用5.25%次氯酸鈉和3%過氧化氫溶液交替沖洗根管，并吸干牙根管。根管內(nèi)置氫氧化鈣糊劑7～10 d?？刂聘腥竞?，選擇合適的垂直加壓器，在顯微鏡下用MTA輸送槍將按說明調(diào)拌成糊劑狀的MTA準(zhǔn)確送達(dá)根尖，用垂直加壓器輕壓，反復(fù)操作直至MTA在根尖部形成4～5 mm厚的屏障。對(duì)于側(cè)穿根管，將MTA充填至側(cè)穿點(diǎn)上方2 mm處，攝患牙X線片確認(rèn)MTA已嚴(yán)密封閉根尖，在根管內(nèi)用一濕棉球暫封。2 d后復(fù)診確認(rèn)MTA已硬固后，在根管上段采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)，使樹脂充填窩洞。

1.4 療效判定

術(shù)后每6個(gè)月復(fù)診，隨訪2年。由2位手術(shù)醫(yī)師和1位放射科醫(yī)師采用根尖周指數(shù)（periapical index，PAI）［1］進(jìn)行療效評(píng)估。治愈:無自覺癥狀，無叩痛，無竇道或竇道已閉合，患牙咀嚼功能正常，X線片PAI 1～2級(jí)；改善:無自覺癥狀，臨床各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常，患牙有咀嚼功能，X線片PAI 3級(jí)；失敗:有自覺癥狀，有叩痛，有竇道或原有竇道未閉合，患牙不能咀嚼或X線片PAI 4～5級(jí)。治愈和改善均視為治療成功病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組成功率比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根尖段根管充填MTA組成功率為82.76%，根尖倒充填MTA組成功率為90.28%，2組成功率無顯著差異（P＞0.05）。根尖倒充填 MTA組中，不同病因所致患牙的治療成功率無顯著差異（P＞0.05），見表1。根尖段根管充填MTA組中，除難治性根尖周炎導(dǎo)致的患牙外，其余各種病因?qū)е碌幕佳赖闹委煶晒β示鶡o顯著差異（P＞0.05），見表2。2組組間和組內(nèi)不同牙位的患牙的治療成功率均無顯著差異（P＞0.05），見表3。2組組間和組內(nèi)不同病變程度的患牙的治療成功率也無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表1 根尖倒充填MTA組的病因及治療情況［n（%）］

表2 根尖段根管充填MTA組的病因及治療情況［n（%）］

表3 2組病例按牙位分析治療情況比較［n（%）］

表4 2組病例按病變程度分析治療情況比較［n（%）］

3 討 論

顯微超聲技術(shù)被應(yīng)用于慢性根尖周炎的根管治療，使得鈣化根管的再通、折斷器械的取出等問題得到解決［2－3］。但是，該方法不適用于鈣化或折斷器械位于彎曲根管的彎曲段根尖方等情況。顯微根尖手術(shù)能很好地解決這些問題，使醫(yī)師可以在直視下進(jìn)行根尖倒充填封閉。與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)根尖切除的角度與牙體長(zhǎng)軸垂直，并應(yīng)用專用的超聲工作尖對(duì)根尖進(jìn)行精確的倒預(yù)備，減少了對(duì)根尖的切削量以及球鉆倒預(yù)備所致側(cè)穿牙本質(zhì)的可能，并大大減少洞壁的碎屑和玷污層，減少再感染機(jī)會(huì)，促使根尖周病變的愈合［4］。Tsesis等［5］報(bào)道，采用顯微根尖手術(shù)治療1年成功率可達(dá)到91.6%，這與本研究的2年成功率相近。

在根尖倒充填MTA組中，各種病因?qū)е碌幕佳赖闹委煶晒β薀o顯著差異，而在根尖段根管充填MTA組中難治性根尖周炎治療的成功率顯著低于其他原因引起的慢性根尖周炎，其中有3例均為下頜磨牙根管治療后反復(fù)咬合不適，根尖病變甚至反而擴(kuò)大，而根尖手術(shù)又要去除大量頰側(cè)骨質(zhì)，其后采用擴(kuò)大根尖段后充填MTA進(jìn)行根尖封閉，但臨床癥狀和病變?nèi)晕聪?。其失敗原因可能?難治性根尖周炎患牙根尖表面存在細(xì)菌生物膜，根尖細(xì)菌生物膜具有較強(qiáng)的耐藥性且能抵抗機(jī)體的防御作用，故治療中雖然采用擴(kuò)大根尖段去除了根管內(nèi)的細(xì)菌生物膜，卻無法去除根尖表面的細(xì)菌生物膜，從而導(dǎo)致了治療失敗。由此可見，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的難治性根尖周炎，如果手術(shù)操作條件允許，根尖手術(shù)的效果可能會(huì)更好。

有研究［6－7］采用顯微超聲根尖手術(shù)治療慢性根尖周炎，結(jié)果表明牙位和病變大小對(duì)治療成功率無顯著影響，這與本研究結(jié)果一致。這可能是由于應(yīng)用顯微超聲技術(shù)可以清晰地顯示病變范圍和根尖情況，并能徹底有效清除病變組織；而對(duì)于病變鄰近上頜竇或重要神經(jīng)以及手術(shù)操作不方便的病例，則采取非手術(shù)的根尖充填MTA治療，故牙位和病變大小對(duì)治療的成功率影響有限。

MTA因其具有良好的生物相容性和封閉性，可以與牙本質(zhì)發(fā)生化學(xué)性粘結(jié)［8］，并能促進(jìn)牙組織的再生，所以臨床應(yīng)用獲得良好的效果。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，即使有少量的MTA超填或欠充也不影響治療效果，特別是對(duì)于根尖未閉合病例的非手術(shù)治療，成功率達(dá)95.24%。而磨牙根尖段根管充填MTA的成功率達(dá)到80%以上，比單純采用顯微超聲技術(shù)進(jìn)行恒磨牙根管再治療的成功率還要高［9］。

綜上所述，MTA根尖段根管充填與倒充填治療慢性根尖周炎均能獲得較好的療效，但是針對(duì)不同的病因和牙位應(yīng)該選用不同的治療方法。

［1］Orstavik D，Kerekes K，Eriksen HM.The periapical index:a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis［J］.Endod Dent Traumatol，1986，2（1）:20－34.

［2］錢文昊，徐培成，洪瑾，等.牙科手術(shù)顯微鏡與超聲根管技術(shù)聯(lián)合處理鈣化根管的療效評(píng)價(jià)［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，29（4）:121－123.

［3］錢文昊，徐培成，洪瑾，等.顯微鏡超聲技術(shù)在根管內(nèi)折斷器械取出中的應(yīng)［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）:403－405.

［4］de Lange J，Putters T，Baas EM，et al.U ltrason ic root－end preparation in apical surgery:a prospective randomized study［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，104（4）:841－845.

［5］Tsesis I，F(xiàn)aivishevsky V，Kfir A，et al.Outcome of surgical endodontic treatment performed by a modern technique:A metaanalysis of literature［J］.J Endod，2009，35（11）:1505－1511.

［6］Sarkar NK，Caicedo R，Ritwik P，et al.Physicochemical basis of the biologic p roperties of mineral trioxide aggregate［J］.J Endod，2005，31（2）:97－100.

［7］王霄黎，遠(yuǎn)皋潘，向勇，等.根尖大面積病變手術(shù)治療的臨床療效觀察［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28（6）:641－645.

［8］Friedman S.The prognosis and expected outcome of apical surgery［J］.Endod Top，2005，11（1）:219－262.

［9］錢文昊，徐培成，等.顯微超聲技術(shù)在恒磨牙根管再治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（3）:465－467.

Efficacy Comparison of Retrograde Filling and Apical Root Canal Filling with Mineral Trioxide Aggregate for Chronic Apical Periodontitis

QIAN Wenhao1HONG Jin2XU Peicheng11.Xuhui District Center

for Dental Disease Prevention and Control，Shanghai 200032，China；2.Department of First Dental Clinic，Shanghai Ninth People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200011，China

Objective:To compare the effects of apical root canal filling and retrograde filling with mineral trioxide aggregate（MTA）for chronic apical periodontitis.Methods:A total of 130 teeth from 107 patients with chronic apical periodontitis were divided into two groups:Group A，apical root canal filling with MTA （n＝58）；Group B，retrograde filling with MTA （n＝72）.The effects were evaluated by clinical and radiographic check－up after two years.Results:There was no significant difference between the success rate of Group A（82.76%）and Group B（90.28%）.Conclusions:Both apical root canal filling and retrograde filling with MTA have good cura tive effects for chronic apical periodontitis.

Mineral trioxide aggregate； Retrograde filling； Root canal filling； Chronic apical periodontitis

R781.34

A

上海市徐匯區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)、上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)課題（編號(hào):SHXH201021）

徐培成，E－mail:xpc.mail＠163.com