陳鵬 石磊 朱國興

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000）

重建鋼板治療pilon骨折的療效分析

陳鵬 石磊 朱國興

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000）

目的:探討重建鋼板治療pilon骨折的手術療效。方法:對35例pilon骨折的患者行切開復位重建鋼板內(nèi)固定手術治療，并對其進行隨訪，觀察臨床療效。結(jié)果:35例患者經(jīng)3～31個月隨訪，其療效按Mazur評分為優(yōu)25例，良6例，中4例，總優(yōu)良率為89%。結(jié)論:對于pilon骨折，行切開復位重建鋼板內(nèi)固定治療可以取得滿意的療效。

pilon骨折； 內(nèi)固定治療； 重建鋼板

pilon骨折是指累及脛骨遠端及踝關節(jié)面的關節(jié)內(nèi)骨折，其約占所有下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。pilon骨折常伴有腓骨下段的骨折，它多由垂直壓力及旋轉(zhuǎn)暴力所致，軟組織挫裂較為嚴重［1］，故治療較為棘手，而且并發(fā)癥也較多［2］，近年來我科利用重建鋼板治療pilon骨折35例，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月—2011年10月，我科收治pilon骨折患者35例，其中男性20例，女性15例；年齡19～57歲，平均41.2歲；骨折原因有:交通事故7例，高處墜落20例，扭傷1例，重物砸傷7例。按 Ruedi－Allgower［3］分型標準，pilon骨折Ⅰ型2例，Ⅱ型26例，Ⅲ型7例；其中合并腓骨骨折22例，且均為閉合性損傷。

1.2 手術方法

對于22例合并腓骨骨折的患者，先固定腓骨，采用腓骨下段后緣小腿外側(cè)切口，骨折復位后采用合適的重建直鋼板固定，行小腿前內(nèi)側(cè)切口，注意其與腓骨的切口間隔不得少于7cm，暴露骨折斷端后重點復位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊（Ghaput結(jié)節(jié)）和后唇骨塊（Volkmann三角），以恢復踝穴的基本形態(tài)。用克氏針作為操縱桿行初步復位，再使用撬子和沖擊棒使壓縮的骨塊復位，同時也可以距骨作為模板將關節(jié)骨塊復位，以達到平整關節(jié)的目的。對于干骺端缺損的患者取自體髂骨或人工骨補缺。用數(shù)枚松質(zhì)骨螺釘將骨塊從多個方向固定。最后根據(jù)骨折情況及斷端骨面的形狀設計重建鋼板的曲度和形狀，以恰能完好貼合骨面并固定碎骨為佳。待固定牢靠，C臂透視證實復位滿意后無張力閉合切口。典型病例如圖1。

1.3 術后處理

術后應用抗生素預防感染及對癥處理，術后24 h起進行患肢肌肉主動收縮練習。術后3 d拍X線片復查并開始不負重踝關節(jié)主動活動練習，特別是背伸活動。術后4周攝X線片評估骨折端骨質(zhì)生長情況，開始進行部分負重行走練習。此后每4周X線片復查，待骨折端有較多骨癡形成、達到骨折臨床愈合標準后逐漸過度到完全負重行走練習。

1.4 療效評估

按 Mazur標準［4］評價療效，分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu):＞92分，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良:87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4；中:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，有時需服用止痛劑；差:＜65分，行走或靜息痛，活動度小于正常的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹。

圖1 重建鋼板內(nèi)固定術治療pilon骨折

2 結(jié) 果

對35例患者隨訪3～31個月，平均19.8個月Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者術后恢復的優(yōu)良率分別為100%、92%和71%，所有患者的優(yōu)良率為89%。術后踝關節(jié)X線片復查顯示所有患者均未出現(xiàn)骨折不愈合或內(nèi)固定斷裂現(xiàn)象。見表1。

表1 35例骨折患者術后的療效

3 討 論

脛骨下段軟組織菲薄，微循環(huán)較差，而pilon骨折又多為高能量損傷，傷后其骨折部及周圍軟組織挫傷嚴重，組織水腫明顯，張力增加，為此進一步加重了術區(qū)微循環(huán)障礙，導致術后各種并發(fā)癥。因此骨折端軟組織的損傷情況對于pilon骨折的治療方式、手術時機及手術方案的選擇尤為重要［5］。

對于手術時機的選擇，目前尚無統(tǒng)一標準，筆者認為，對于低能量損傷且在傷后8 h以內(nèi)軟組織腫脹尚不明顯時可急診行手術內(nèi)固定治療，而對于高能量損傷則最好在脫水消腫10～14 d后，待水腫消退再行手術治療為宜。

目前對于pilon骨折的內(nèi)固定手術治療公認的步驟包括［6］:（1）腓骨長度的恢復和固定；（2）脛骨關節(jié)面的解剖復位；（3）脛骨固定；（4）周圍軟組織損傷的處理，早期功能鍛煉和晚期負重練習。對骨折的固定方法主要有:有限內(nèi)固定＋外固定支架法、脛骨遠端解剖型鋼板固定法以及Mippo技術下脛骨遠端鎖定鋼板固定法。上述方法中，筆者認為外固定支架需跨越踝關節(jié)固定，妨礙術后關節(jié)功能的恢復，同時給患者日常生活帶來許多不便；解剖型鋼板過于寬厚，需手術擴大暴露術野進而加重了軟組織損傷，使術后縫合切口較為困難，容易出現(xiàn)術后鋼板外露，導致手術失敗而進一步行皮瓣轉(zhuǎn)移治療；如果踝關節(jié)面粉碎嚴重，Mippo技術下鎖定鋼板固定較難使得關節(jié)面解剖復位，同時鎖定鋼板成本過高，一般患者無法承受。我院應用重建鋼板復位固定治療pilon骨折取得了不錯的療效。重建鋼板相對于上述幾種固定物有顯著的優(yōu)勢，首先重建鋼板窄且薄，體積較小，需要剝離的軟組織相對較少，對軟組織刺激也小，切口縫合較容易。重建鋼板也容易塑形，能與骨面較好地貼合，固定可靠；其次，配套重建鋼板的螺釘直徑較小，對關節(jié)內(nèi)骨折塊的固定較方便，固定時骨塊不容易發(fā)生移位；再者，重建鋼板彈性較大，可降低鋼板下的應力遮擋效應，同時還對斷端存在加壓作用，有利于骨折的盡快愈合；最后，重建鋼板價格相對較便宜，因此臨床性價比較高。

綜上所述，對于pilon骨折而言，保護軟組織血供、減輕組織水腫以及減少組織循環(huán)障礙對其功能的恢復非常重要。應當選擇合理的手術時機，有效地避開組織水腫期。重建鋼板的應用能有效地降低手術創(chuàng)傷對組織的影響，且手術操作方便，固定可靠，符合骨折的生物治療原則。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1471.

［2］趙快平，熊波.pilon骨折的治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（2）:124－126.

［3］Ruedi TP，Allgower M .Fracture of thelowerend of the tibial into the ankle joint［J］.Injury，1969，1:92－99.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:longterm follow－up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）:964－975.

［5］羅從風，曾炳芳.pilon骨折的治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（3）:230－232.

［6］沈洪興，張春才.脛骨pilon骨折的治療進展［J］.中華骨科雜志，2002，22（8）:505－508.

Treatment of Pilon Fractures Using Reconstruction Plates

CHEN Peng SHI Lei ZHU Guoxing De－

partment of Orthopedics，Second People′s Hospital of Wuxi City，Wuxi 214000，China

Objective:To investigate the efficacy of reconstruction plates in pilon fractures.Methods:A total of 31 patients with pilon fractures underwent fixation with reconstruction plates.Results:The 31 patients have been postoperatively followed up for 3～31months.According fo Mazur standard，the ankle function was excellent in 25 cases，good in 6 cases and fair in 4 cases and rate of excellent and good was 89%.Conclusions:Using reconstruction plates to treat pilon fractures can achieve good results.

Pilon fracture； Internal fixation； Reconstruction plates

R683.42

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