蔣奕 劉正權 荀祥翰 李榮莉 韓寓嵩 吳國豪

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032；2.云南省富源縣人民醫(yī)院普外科，云南富源 655500）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的療效分析

蔣奕1劉正權2荀祥翰2李榮莉2韓寓嵩1吳國豪1

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032；2.云南省富源縣人民醫(yī)院普外科，云南富源 655500）

目的:評價經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（trans－umbilical single－port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）的安全性和適用性。方法:將56例膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者分為兩組，一組患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（TUSPLC組，n＝24），另一組患者行傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡膽囊切除術（LC組，n＝32）。比較兩種術式的手術中轉(zhuǎn)率、手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:TUSPLC組平均手術時間長于LC組［（56.08±2.72）min比（18.13±0.73）min，P＜0.01］。TUSPLC組和LC組的手術中轉(zhuǎn)率、術中出血量、術后住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義［手術中轉(zhuǎn)率:12.5%比0%，P＝0.07；術中出血量:（18.75±1.84）m L比（14.84±1.26）m L，P＞0.05；術后住院天數(shù):（3.04±0.16）d比（2.66±0.12）d，P＞0.05；術后并發(fā)癥發(fā)生率:4.17%比0%，P＝0.43）。TUSPLC組患者術后切口疼痛感較輕，且美容效果優(yōu)于LC組。結(jié)論:TUSPLC的安全性與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術無顯著差異，但前者在減少創(chuàng)傷、減輕疼痛和美觀方面更具優(yōu)勢。

微創(chuàng)外科； 經(jīng)臍； 單孔； 腹腔鏡膽囊切除術

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，人們對外科手術的要求不再局限于僅僅切除病灶，而在微創(chuàng)、美容、術后鎮(zhèn)痛以及快速康復等方面提出了更高的要求。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）正是在這種背景下應運而生。在此基礎上近年來又逐漸產(chǎn)生了單孔入路（single－port access，SPA）外科技術、單一切口腹腔鏡手術（single－incision laparoscopic surgery，SILS）、經(jīng)胚胎自然腔道內(nèi)鏡外科手術（embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery，E－NOTES）、腹腔鏡－內(nèi)鏡單一部位外科手術（lapa－

roendoscopic single－site surgery，LESS）和經(jīng)臍腹腔鏡外科手術（trans－umbilical laparoscopic surgery，TULS）等一系列技術［1－3］。臍是人體胚胎時期的自然孔道，也是人體上唯一的天然疤痕，因此經(jīng)臍的單孔腹腔鏡手術是目前最具可行性的NOTES手術。本研究回顧分析了24例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切 除 術 （trans－umbilical single－port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）與同時期實施的32例傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），旨在通過兩者的比較，評價TUSPLC在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年4月—2011年12月間云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科收治平診膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者56例。所有患者術前經(jīng)B超明確診斷且排除膽總管結(jié)石或占位等病變。將56例患者隨機分為兩組:TUSPLC組共24例，其中男性10例，女性14例；平均年齡（50.13±2.78）歲。LC組32例，其中男性12例，女性20例，平均年齡（50.22±2.71）歲。兩組患者的性別構(gòu)成和年齡無統(tǒng)計學差異?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 手術方式

采用全身麻醉，取仰臥體位，頭部抬高30°，右側(cè)肢體抬高15°。

TUSPLC組于臍上皮膚皺褶處做2.5 cm切口，分離皮下組織，開放式進腹并置入國產(chǎn)單孔三通道防漏氣裝置，建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mm Hg。三通道中分別置入腹腔鏡、抓鉗和超聲刀。術者左手持抓鉗牽引膽囊，右手持超聲刀，先解剖顯示膽囊前后三角，明確三管結(jié)構(gòu)，于膽囊管近端來兩枚塑料夾、遠端夾一枚塑料夾，然后剪斷膽囊管。膽囊動脈近端夾一枚塑料夾后用超聲刀直接凝斷遠端。用超聲刀沿膽囊床將膽囊完整剝離下來后，從臍孔取出。不放置腹腔引流，腹白線以2－0可吸收線縫合，最后皮內(nèi)縫合臍部皮膚切口，恢復臍孔形態(tài)。

LC組采用傳統(tǒng)的四孔法，分別在臍下皮膚皺褶處、劍突下、右肋緣下鎖骨中線處和右肋緣下腋前線處置入器械行膽囊切除術。

1.3 兩組患者術中、術后比較指標

比較指標包括手術中轉(zhuǎn)率、手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以±s方式表示，兩組間比較采用t檢驗；率的比較則采用Fisher′s確切檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

TUSPLC組與LC組手術中轉(zhuǎn)率、手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。

表1 TUSPLC組與LC組術中、術后指標的比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，TUSPLC組與傳統(tǒng)的LC組相比，術中出血量、術后住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義，說明TUSPLC在手術可行性和安全性方面完全可以滿足臨床工作的需求。盡管沒有客觀指標評價，TUSPLC組患者術后切口疼痛程度略低于傳統(tǒng)的LC組患者，患者術后也能更早下床活動，且活動相對自如。而且TUSPLC組患者腹部切口由于受到臍部皮膚褶皺的掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)，美容效果明顯好于LC組，對于年輕或者對美容有特殊要求的患者顯然更具有優(yōu)勢。

TUSPLC組所花費手術時間顯著長于傳統(tǒng)的LC組，大多數(shù)需要1 h左右才能完成，而LC組的手術時間為15～18 min。而且TUSPLC組術中有3例中轉(zhuǎn)開腹，LC組患者均無需中轉(zhuǎn)開腹。TUSPLC手術時，由于腹腔鏡和手術器械均由同一個操作孔道幾乎平行進入腹腔，不利于術者判斷距離和深度，光源的相互遮擋也導致了術野比傳統(tǒng)腹腔鏡手術視野更加模糊；操作器械之間難以形成良好的操作三角，不利于暴露和操作；此外，位于腹腔外的手柄之間的距離十分有限，因此操作難度大大提高。因此，對于膽囊三角解剖不清、黏連嚴重或過度肥胖的患者來說，行TUSPLC術時中轉(zhuǎn)幾率就會增加，但是這種中轉(zhuǎn)一般情況下不需要開腹手術，只需在劍突下增加一個戳孔放入操作器械，就能達到操作三角的要求，相當于實施兩孔LC術。本研究中TUSPLC組的3例中轉(zhuǎn)病例都是采用此兩孔方式順利完成手術。隨著器械的改善和術者操作技能的不斷提高，TUSPLC的手術時間必將縮短，中轉(zhuǎn)幾率必將降低。

綜上所述，TUSPLC與傳統(tǒng)的四孔腹腔鏡膽囊切除術相比，手術的適應性和安全性無顯著差別，前者對患者造成的創(chuàng)傷更小、疼痛程度更輕、對體表皮膚的美容效果更好。

［1］Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical singleport surgery:evolution and current status［J］.Eur Urol，2008，54（5）:1020－1029.

［2］Romanelli JR，Earle DB.Single－port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23（7）:1419－1427.

［3］Buess G，Becerra－Garcia F，Misra MC.Instruments for transluminal laparoscopic surgery or"NOTES"［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2008，17（6）:331－335.

Evaluation of the Clinical Application of Trans－Umbilical Single－Port Laparoscopic Cholecystectomy

JIANG

Yi1LIU Zhengquan2XUN Xianghan2LI Rongli2HAN Yusong1WU Guohao11.Department of General Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Department of General Surgery，F(xiàn)uyuan People′s Hospital，F(xiàn)uyuan 655500，China

Objective:To evaluate the safety and applicability of trans－umbilical single－port laparoscopic cholecystectomy（TUSPLC）.Methods:A total of 56 patients with gallbladder stone or polypus were divided into two groups:TUSPLC group（n＝24）and laparoscopic cholecystectomy（LC）group（n＝32）.The conversion rates，operation time，blood loss，length of hospital stay and rates of complications in the two groups were compared.Results:The operation time in TUSPLC group was significantly longer than that in LC group［（56.08±2.72）min vs.（18.13±0.73）min，P＜0.01］.There were no significant differences in conversion rates，blood loss，hospital stay and rates of complications between TUSPLC group and LC group（conversion rates:12.5%vs.0%，P＝0.07；blood loss:（18.75±1.84）m L vs.（14.84±1.26）m L，P＞0.05；the length of hospital stay:（3.04±0.16）d vs.（2.66±0.12）d，P＞0.05；rates of complications:4.17%vs.0%，P＝0.43）.The patients in TUSPLC group had less post－operation pain and showed better cosmesis than those patients in LC group.Conclusions:The safety and applicability of TUSPLC are similar to routine LC，but TUSPLC can reduce surface incision and post－operation pain and it can also improve cosmesis.

Minimally invasive surgery； Trans－umbilicus； Single－port； Laparoscopic cholecystectomy

R575

A

吳國豪，E－mail:wu.guohao＠zs－h(huán)ospital.sh.cn