瞿旭東 顏志平 程潔敏 劉清欣 劉嶸 錢晟 王建華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科，上海 200032）

肝癌破裂后腹腔轉(zhuǎn)移瘤的介入栓塞治療

瞿旭東 顏志平 程潔敏 劉清欣 劉嶸 錢晟 王建華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科，上海 200032）

目的:探討經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）對肝癌破裂后腹腔轉(zhuǎn)移瘤的治療價值。方法:對31例肝癌破裂后腹腔轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行TACE治療，分析治療效果、不良反應(yīng)和中位生存期等。結(jié)果:患者在TACE術(shù)后均出現(xiàn)不同形式和不同程度的不良反應(yīng)，但按照美國國立癌癥研究所制定的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)3.0版（common terminology criteria for adverse events v3.0，CTCAE v3.0）評價，均未出現(xiàn)Ⅳ級不良反應(yīng)。TACE總有效率為74.2%。第一次TACE治療至研究終點(diǎn)的中位生存期為10個月。結(jié)論:TACE治療肝癌破裂后腹腔轉(zhuǎn)移瘤是安全有效的。在TACE術(shù)中，仔細(xì)尋找腫瘤供血動脈并應(yīng)用超選擇插管技術(shù)對腫瘤病灶進(jìn)行化療栓塞是提高TACE治療效果、減輕栓塞不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

肝細(xì)胞肝癌； 腫瘤破裂； 腹腔轉(zhuǎn)移； 經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)

肝癌結(jié)節(jié)破裂出血是原發(fā)性肝癌的嚴(yán)重的并發(fā)癥，它可導(dǎo)致腫瘤腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，臨床上治療困難，預(yù)后差［1］。應(yīng)用介入放射學(xué)方法，尋找腹腔轉(zhuǎn)移瘤的供血血管，并對其進(jìn)行藥物灌注或栓塞治療是目前肝癌結(jié)節(jié)破裂后腹腔轉(zhuǎn)移瘤的治療方法之一。近年來我科對31例肝癌結(jié)節(jié)破裂后腹腔轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了經(jīng)動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月—2010年10月，我科收治肝癌破裂后腹腔轉(zhuǎn)移患者31例，其中男性27例，女性4例；年齡33～54歲，平均年齡46.7歲。所有患者均有原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌結(jié)節(jié)破裂行部分肝葉切除術(shù)的病史。31例患者中，17例患者在手術(shù)后隨訪時出現(xiàn)甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）升高或經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶，8例患者有局限性腹痛、腹脹主訴或在其腹部可捫及包塊，其余6例患者因隨訪檢查發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊而就診。所有病例均經(jīng)CT或磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）增強(qiáng)動態(tài)掃描診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有肝癌結(jié)節(jié)破裂肝葉切除術(shù)史，有明確的病理診斷；CT、MRI檢查顯示腹腔內(nèi)有與肝細(xì)胞肝癌相類似的“快進(jìn)快出”特征的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊病灶；出現(xiàn)與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌相類似的AFP升高。本組病例中腹腔內(nèi)腫瘤最大徑2.4～12.1 cm；單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤2例，多發(fā)腫瘤29例；同時存在肝內(nèi)病灶22例，有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移9例，骨轉(zhuǎn)移7例。

1.2 介入手術(shù)操作

在接受TACE治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸部CT，部分病例行全身核素骨掃描（發(fā)射型計算機(jī)斷層攝影）檢查。介入手術(shù)的方法為:采用Seldinger法穿刺股動脈置導(dǎo)管，引入5F或4F導(dǎo)管，根據(jù)腹腔內(nèi)腫瘤部位，對腹腔干、腸系膜動脈等可能發(fā)出腫瘤供血支的血管進(jìn)行造影；顯示腫瘤供血動脈后進(jìn)行超選擇插管，并予化療栓塞。化療栓塞方案為:氟尿苷500～1000 mg、奧沙利鉑100～200 mg灌注，表柔比星30～60 mg加入超液態(tài)碘化油5～20 m L栓塞。部分病例還給予明膠海綿顆粒聚乙烯醇（PVA）顆粒閉塞腫瘤血管。術(shù)后給予對癥支持治療，密切觀察患者的腹部體征。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

首次TACE術(shù)后4～6周隨訪1次，行增強(qiáng)CT檢查。采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評價療效。靶病灶的評價:CR，所有目標(biāo)病灶消失；PR，基線病灶長徑總和縮小≥30%；SD，基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD；PD，基線病灶長徑總和增加 ≥20%或出現(xiàn)新病灶。非目標(biāo)病灶的評價:CR，所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常；PD，出現(xiàn)一個或多個新病灶或（和）存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展；SD，一個或多個非目標(biāo)病灶和（或）腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。

1.4 不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)

參照美國國立癌癥研究所制定的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)3.0版（common terminology criteria for adverse events v3.0，CTCAE v3.0）評價。

1.5 其他觀察指標(biāo)

總生存期為從入組開始至死亡的時間，對于存活病例按末次隨訪的時間進(jìn)行截尾。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔轉(zhuǎn)移瘤供血動脈來源

31例患者腹腔轉(zhuǎn)移瘤的供血動脈來源多樣，與腫瘤所處的部位有密切關(guān)系。其中腸系膜上動脈21例次（67.7%）；胃十二指腸動脈17例次（54.8%）；肝固有動脈11例次（35.5%）；膈下動脈8例次（25.8%）；髂內(nèi)動脈1例次（3.22%）；腸系膜下動脈1例次（3.22%）。

2.2 TACE 相關(guān)的不良反應(yīng)

患者在TACE治療后均出現(xiàn)不同形式和不同程度的不良反應(yīng)，但未觀察到CTCAE v3.0Ⅳ度不良反應(yīng)，見表1。

2.3 TACE 術(shù)后總療效評價

31例患者中無CR病例，PR17例（54.8%），SD 6例（19.4%），PD 8例（25.8%）。TACE 術(shù)后總有效率＝（CR＋PR＋SD）/（CR＋PR＋SD＋PD）×100%。本組患者總有效率為74.2%。

表1 TACE術(shù)后不良反應(yīng)情況［n（%）］

2.4 生存期分析

本組患者自發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移瘤行第1次TACE治療至研究終點(diǎn)的中位生存期為10個月，見圖1。

圖1 肝破裂后腹腔轉(zhuǎn)移瘤介入治療后的生存曲線

3 討 論

肝癌結(jié)節(jié)破裂病情兇險，病死率高。發(fā)生破裂的癌結(jié)節(jié)往往位置表淺，由于腫瘤組織質(zhì)地脆，在受到外力沖擊或腹內(nèi)壓突然增高（如咳嗽、嘔吐等）時極易破裂出血。TACE是目前原發(fā)性肝癌破裂出血急性期最有效的止血方法［2－4］。

由于破裂出血過程中肝癌細(xì)胞和碎裂組織隨血液散布于腹腔，所以極易造成腹腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移。種植瘤的分布與瘤體破裂的位置和腹腔內(nèi)血液聚集的位置有關(guān)，以肝臟周圍、結(jié)腸旁溝和盆腔多見。脫落到腹腔里的腫瘤在生長過程中從鄰近組織器官獲得血供。本組患者中腹腔內(nèi)瘤體以肝周分布最多，供血以肝固有動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜動脈最多見，其它常見供血血管有膈下動脈、髂內(nèi)動脈等。本組中有1例腫瘤種植于肝裂之間及十二指腸圈周圍，血供來自于胃左動脈和胃十二指腸動脈；1例腫瘤種植于結(jié)腸肝曲附近，由腸系膜上動脈的右結(jié)腸動脈和胰十二指腸動脈供血；1例患者肝右下葉腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔腫瘤種植沿肝右葉包膜外側(cè)排列，血供來自于右側(cè)膈下動脈；還有2例腫瘤種植于右下腹，血供來自于腸系膜上動脈。由于供血動脈的復(fù)雜多變，介入手術(shù)過程中根據(jù)病灶所在的部位進(jìn)行全面而又有針對性的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）非常重要。在明確了腫瘤供血動脈的來源后，對這些腫瘤的供血動脈分別進(jìn)行超選擇插管和碘油化療性栓塞治療。本研究中有1例患者在TACE術(shù)后1個月隨訪時發(fā)現(xiàn)所有腹腔內(nèi)病灶均顯示碘油沉積密實，AFP由術(shù)前的14 700 ng/m L降至31 ng/m L；另1例腹腔內(nèi)病灶碘油沉積好，但肝裂內(nèi)病灶僅有部分碘油沉積，且病灶有所增大，十二指腸圈周圍又出現(xiàn)數(shù)個腫瘤結(jié)節(jié)灶，患者繼續(xù)接受了γ－刀治療；1例因供血動脈與腸管供血血管關(guān)系密切，在灌注化療藥物后予明膠海綿栓塞，1個月后隨訪顯示病灶明顯縮?。贿€有1例由于腫瘤種植于結(jié)腸肝曲附近，血供來源于多支血管，超選擇插管亦無法避開腸道供血支，因此僅給予化療藥灌注，隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)性增大，AFP進(jìn)行性升高，予手術(shù)切除腹腔內(nèi)種植瘤塊后AFP下降。這表明對肝癌破裂后的腹腔種植瘤應(yīng)采用以TACE為主聯(lián)合其它多種手段的綜合性治療方法。

作為一種姑息性治療方法，TACE術(shù)應(yīng)用超選擇插管技術(shù)將藥物直接投送到腫瘤組織局部，以提高腫瘤組織局部的藥物濃度，并閉塞腫瘤供血動脈使腫瘤組織壞死，所以具有其它姑息性治療手段所不具備的優(yōu)點(diǎn)。本組患者的總體有效率達(dá)74.2%。自發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移瘤行第1次TACE治療至研究終點(diǎn)的中位生存期達(dá)10個月，而自肝破裂至研究終點(diǎn)的中位生存期達(dá)20.36個月。

患者接受化療性栓塞術(shù)后的主要不良反應(yīng)是腹痛和發(fā)熱，部分患者的不良反應(yīng)達(dá)Ⅲ級，但未觀察到Ⅳ級不良反應(yīng)；腹痛持續(xù)時間在1周左右，術(shù)后24～48 h開始出現(xiàn)體溫升高，體溫波動在37.5～39.7℃，對癥處理后體溫于1～2周后恢復(fù)正常。其他不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、肝功能異常、腹瀉、乏力等，在對癥治療后均能很快緩解。

本研究表明，肝癌破裂后的腹腔種植轉(zhuǎn)移瘤具與肝癌相類似的病理學(xué)特點(diǎn)，病灶血供豐富，供血動脈增粗，CT或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示動脈期明顯強(qiáng)化。仔細(xì)尋找腫瘤的供血動脈、應(yīng)用超選擇插管技術(shù)對腫瘤病灶進(jìn)行化療栓塞是提高TACE治療效果、減輕栓塞不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

［1］Lin CC，Chen CH，Tsang YM，et al.Diffuse intraperitoneal metastasis after spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma［J］.J Formos Med Assoc，2006，105（6）:577－582.

［2］Lai EC，Lau WY.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a systematic review［J］.Arch Surg，2006，141（2）:191－198.

［3］Min HJ，Lee OJ，Kang DY，et al.The clinical study on spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma［J］.Korean J Gastroenterol，2004，44（3）:160－167.

［4］王同山，朱月清，丁亞平.37例外傷性肝破裂的診治［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（3）:342－243.

Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of Celiac Metastasis after Hepatocellular Carcino－ ma Rupture

QU Xudong YAN Zhiping CHENG Jiemin LIU Qingxin LIU Rong QIAN Sheng

WANG Jianhua Department of Interventional Therapy，F(xiàn)udan University，Zhongshan Hospital，Shanghai 200032，China

Objective:To assess the efficacy of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in the treatment of celiac metastasis after the rupture of hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods:A total of 31 patients with celiac metastasis after HCC rupture underwent TACE.The curative effects，adverse reactions and the median survival time have been analyzed.Results:The total effective rate was 74.2%.The median survival time was 10 months.The most common adverse events were abdominal pain and fever，but no adverse event has been observed as serious as grade 4 by CTCAE v3.0（common terminology criteria for adverse events v3.0）.Conclusions:TACE is a safe and effective way to treat celiac metastasis after HCC rupture.

Hepatocellular carcinoma； Tumor rupture； Celiac metastasis；Transcatheter arterial chemoembolization

R543.5

A

王建華，E－mail:wang.jianhua＠zs－h(huán)ospital.sh.cn