劉琛 王毓林 邵孟平

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032）

綜合省血方法降低心臟手術(shù)用血量

劉琛 王毓林 邵孟平

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032）

目的:探討采用綜合省血方法降低心臟手術(shù)圍術(shù)期用血量的可行性和方法。方法:將104例接受心臟單瓣膜手術(shù)的患者隨機分為兩組:研究組（n＝52）和對照組（n＝52）。對研究組的患者采取綜合措施，通過麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)、術(shù)后處理等方面的措施以減少其圍術(shù)期的輸血率；對對照組的患者則不采取這些措施。結(jié)果:研究組36例未輸血，輸血率30.8%，平均用血量302.9 m L；對照組19例未輸血，輸血率63.5%，平均用血量538.9 m L；兩組患者輸血率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論:應(yīng)用綜合省血方法和嚴(yán)格的輸血標(biāo)準(zhǔn)，能有效降低心臟手術(shù)圍術(shù)期的輸血率，并減少手術(shù)用血量。

心臟手術(shù)； 體外循環(huán)； 輸血； 節(jié)約用血

對于心臟外科手術(shù)來說，輸血在很多情況下是必須的。近年來隨著心臟外科的手術(shù)的增加，臨床用血需求不斷增加，而血源相對不足導(dǎo)致被迫停止手術(shù)的情況時有發(fā)生。本研究旨在探討降低瓣膜手術(shù)圍術(shù)期輸血率和用血量的可行性和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2011年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科行心臟單瓣膜手術(shù)的患者104例，其術(shù)前血紅蛋白（Hb）均＞110 g/L，且患者均無明顯凝血功能障礙及肝腎功能不全。將104例患者隨機分為研究組（n＝52）和對照組（n＝52）。研究組中男性22例，女性30例；年齡22～69歲，平均51.8歲；體質(zhì)量42～92 kg，平均62.8 kg；手術(shù)方式為:主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）15例，二尖瓣置換（mitral valve replacement，MVR）29 例，二尖瓣成形（mitral valvuloplasty，MVP）8例。對照組中男性22例，女性30例；年齡27～70歲，平均51.2歲；體質(zhì)量43～91 kg，平均62.5 kg；手術(shù)方式為:AVR 15 例，MVR 29 例，MVP 8例。

1.2 研究組綜合省血方法

麻醉誘導(dǎo)后即行肝素化，體外循環(huán)盡快預(yù)充排氣，此時的出血可以經(jīng)心內(nèi)吸引回收至儲血罐。撐開胸骨時不使用紗布墊，盡量減少骨蠟等碎屑被吸入儲血罐（心內(nèi)吸引頭有保護(hù)作用）。建立體外循環(huán)后從上腔靜脈放血300～600 m L并儲存，在放血的同時根據(jù)血壓情況經(jīng)主動脈灌注管適當(dāng)緩慢注入預(yù)充液。之后開始體外循環(huán)，完成心內(nèi)手術(shù)，將肝素化期間術(shù)野血液全部回收。充分復(fù)溫至37.5℃，停止體外循環(huán)后，仔細(xì)檢查心臟切口，及時加針縫合止血并確認(rèn)縱隔傷口無明顯出血后，再完成胸骨后及胸骨創(chuàng)面的止血。之后再按1∶1.5比例應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，同時在麻醉醫(yī)師的配合下緩慢將儲血罐內(nèi)的血液通過主動脈灌注管注入體內(nèi)，使收縮壓＜110 mm Hg。魚精蛋白注射完畢并拔除主動脈灌注管后，將機器內(nèi)血液全部放入儲血袋，并按5 mg/100 mL的比例加入魚精蛋白。由麻醉醫(yī)師適當(dāng)控制麻醉深度，維持血壓穩(wěn)定，避免發(fā)生高血壓。關(guān)胸前復(fù)查活化凝血時間（ACT），根據(jù)其結(jié)果適量補充魚精蛋白。手術(shù)后加強利尿治療并應(yīng)用止血藥，如蛇毒血凝酶、止血芳酸等，根據(jù)需要使用凝血酶原復(fù)合物。此時仍需嚴(yán)格控制血壓，在保證灌注的情況下使收縮壓控制在＜100 mm Hg。2 h后凝血功能恢復(fù)時可放寬血壓控制要求，并在注射25 mg魚精蛋白后，將手術(shù)中的預(yù)存血液緩慢靜脈滴注。術(shù)后第1天起皮下注射促紅細(xì)胞生成素、靜脈滴注鐵劑，隔天應(yīng)用以促進(jìn)患者的造血功能。

1.3 對照組處理

按臨床常規(guī)處理，未采用綜合省血方法。將體外循環(huán)后機器內(nèi)的血液經(jīng)主動脈灌注管回輸后的剩余部分丟棄，約200 m L。術(shù)后對患者不作嚴(yán)格的血壓控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性變量兩組比較采用t檢驗，分類變量組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確法檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)計算均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對照組體外循環(huán)及阻斷時間、心包與縱隔引流量以及圍術(shù)期血紅蛋白（Hb）水平、紅細(xì)胞壓積（Hct）、輸血率、用血量的比較 見表1。

表1 研究組與對照組主要臨床指標(biāo)的比較

2.2 研究組和對照組術(shù)后隨訪情況

隨訪兩組患者3～14個月，均無感染和輸血性傳染病發(fā)生。Hb和Hct在術(shù)后3個月左右恢復(fù)正常。

3 討 論

心臟手術(shù)中的出血、體外循環(huán)對血液有形成分的破壞以及肝素化對凝血功能的影響均可造成血液成分的丟失。正常人可以耐受的失血量一般為800～1000 m L，Hb＜80 g/L時會引起人體明顯不適，但心臟病患者對失血的耐受性更差，尤其是老年心臟病患者。文獻(xiàn)［1］報道心內(nèi)直視手術(shù)的平均輸血量為400～600 m L。

本研究通過對52例單瓣膜手術(shù)患者采用較為簡單的綜合省血方法，使輸血率降為30.8%，平均用血量302.9 m L。

減少心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血率的措施有:（1）切皮前即實施肝素化，止血較完善后再注射魚精蛋白，這樣肝素化期間的血液均得到回收利用；（2）體外循環(huán)前放血，體外循環(huán)后將剩余血液收集，于術(shù)后2 h凝血功能恢復(fù)后再將其輸回機體，回輸前注射25 mg魚精蛋白；（3）術(shù)中保持足夠的麻醉深度并且在術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛藥物，以防止高血壓造成的術(shù)野出血及滲血增多；（4）體外循環(huán)后應(yīng)用魚精蛋白充分中和肝素，關(guān)胸時復(fù)查ACT，根據(jù)結(jié)果適量補充魚精蛋白。回輸給患者的肝素化機器余血按每100 m L血補充5 mg魚精蛋白；（5）準(zhǔn)確無誤的外科操作可以避免過多損傷組織；術(shù)中仔細(xì)、徹底地止血能直接減少術(shù)后引流量，這是降低輸血率的基本保證；（6）術(shù)后繼續(xù)控制血壓并使用凝血藥物，從術(shù)后第1天開始應(yīng)用藥物以促進(jìn)患者造血。

其他節(jié)約用血的方法包括:（1）術(shù)中經(jīng)普通吸引器引出的血液經(jīng)細(xì)胞洗滌機洗滌分離后，將紅細(xì)胞回輸入患者體內(nèi)；（2）胸腔引流血液回輸；（3）術(shù)前分次采集患者自體血，以備手術(shù)時使用。但這些方法都較為繁瑣，儀器設(shè)備復(fù)雜且費用昂貴，目前尚未普遍開展。

美國血庫協(xié)會針對冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后的輸血指征為 Hb＜80 g/L。Stover等［2］認(rèn)為，患者術(shù)后輸入紅細(xì)胞的指征為Hb＜80 g/L比較合理。我們的輸血標(biāo)準(zhǔn)為:Hb＜80 g/L，Hct＜25%。對于年齡＞60歲的患者輸血指征宜為Hb＜90 g/L，Hct＜27%。

綜上所述，采取簡單的綜合省血措施及新的輸血指征可以減少單瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的輸血量。

［1］Khan RM，Siddiqui AM，Natrajan KM.Blood conservation and autotransfusion in card surgery［J］.J Card Surg，1993，8（1）:25－31.

［2］Stover EP，Siegel LC，Parks R，et al.Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines:A 24－institution study Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group［J］.Anesthesiology，1998，88（2）:327－333.

Taking Integrated Blood Conservation Strategy to Reduce the Amount of Blood Transfusion in the Perioperative Period of Cardiac Surgery

LIU Chen WANG Yulin SHAO Mengping Department of Cardiac Sur－

gery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the feasibility of reducing the amount of blood transfusion in the perioperative period of cardiac surgery.Methods:A total of 104 patients undergoing aortic or mitral valve operations were randomly divided into 2 groups:study group（n＝52）and control group（n＝52）.Integrated blood conservation measures were applied to the study group in the aspect of anesthesia，cardiopulmonary bypass，surgery and post－operation treatment.Those measures were not applied to the control group.Results:Thirty－six patients in the study group and 19 patients in the control group did not need blood transfusion during the perioperative period.The average amount of blood transfusion in the study group was 302.9 m L，while that in the control group was 538.9 mL.There was statistically significant difference in the rate of blood transfusion between the two groups（P＜0.05）.Conclusions:A lower rate of blood transfusion and a smaller amount of blood transfusion can be realized effectively by applying integrated blood conservation strategy and new transfusion criteria during the perioperative period of cardiac surgery.

Cardiac surgery； Cardiopulmonary bypass； Blood transfusion； Blood－saving

R619

A

邵孟平，E－mail:shaomengping＠zs－h(huán)ospital.ch.cn