蔡亞南

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，由于其早期臨床癥狀易被人們忽視，所以目前胃癌難以早期診斷。目前，手術(shù)仍是治療胃癌的主要手段，化療、放療占有重要地位，生物治療、基因治療等新手段不斷發(fā)展。但胃癌仍是全球第四大常見腫瘤和第2位的腫瘤相關(guān)死亡原因[1]。手術(shù)后化療成為其重要的治療手段。但化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞也有一定損傷，導(dǎo)致免疫力下降。因此，尋找既能增強(qiáng)化療療效，又能減少毒副反應(yīng)的藥物，是目前腫瘤化療的研究方向之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物是一種熱毒之藥，可以傷陰耗氣，導(dǎo)致氣血虧虛，從而產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制等一系列不良反應(yīng)，因此減輕化療藥物的熱毒之性，調(diào)整機(jī)體的功能狀態(tài)，是提高療效的重要環(huán)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黨參有益氣、養(yǎng)津、補(bǔ)血作用；黃芪有補(bǔ)氣升陽、衛(wèi)中固表作用。參芪扶正注射液是由我國傳統(tǒng)的扶正補(bǔ)氣藥物黃芪和黨參為主要原料，經(jīng)現(xiàn)代先進(jìn)工藝提取有效成分制備而成的靜脈輸液劑[2]。因此具有益肺健脾、補(bǔ)氣益血的功效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,無論是否采用盲法均納入研究。

1.1.2 觀察對(duì)象 納入經(jīng)探查術(shù)后或胃鏡病理學(xué)檢查確診為胃癌的患者，按國際TNM分期為Ⅰ～Ⅳ期，一般狀態(tài)按卡氏生存質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)50分以上的病例。排除嚴(yán)重心臟病及糖尿病史，肝腎功能嚴(yán)重衰竭等。

1.1.3 干預(yù)措施 參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)化療與常規(guī)化療對(duì)照。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為有效率。根據(jù)WHO實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解( CR )、部分緩解( PR)、穩(wěn)定( NC )、進(jìn)展( PD) , 有效率=（CR+ PR ）/總例數(shù)。次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量改善率，根據(jù)卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：治療前后增加大于10分者為改善，降低大于10分者為下降，增加小于10分者為穩(wěn)定，改善率=改善數(shù)/總例數(shù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2011年第3期）、PubMed (1966-2011年)，EMBase (1974- 2011年)、CNKI (1994-2011年) 、VIP（1989-2011年）、CBM（1978-2011年）；手工檢索其他相關(guān)雜志。中文檢索詞包括：胃癌，參芪扶正，隨機(jī)，對(duì)照，安慰劑等；英文檢索詞包括stomach cancer，shenqi，randomized controlled trial等。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

數(shù)據(jù)提取由兩名研究者使用統(tǒng)一的提取表獨(dú)立進(jìn)行，必要時(shí)聯(lián)系原文獻(xiàn)的作者確定試驗(yàn)的實(shí)施過程，兩位研究者對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取采用交叉核對(duì)，如遇分歧通過討論或由第三位評(píng)價(jià)員協(xié)助解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0版評(píng)價(jià)RCT質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)。如果納入研究中失訪人數(shù)超過20%，要進(jìn)一步分析失訪可能的原因，并進(jìn)行意向治療（ITT）分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，P<0.1和I2>50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分類變量結(jié)果采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比（OR）表示效應(yīng)量，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出82篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題，摘要及全文后，排除重復(fù)研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，綜述等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)RCT共9篇[3～11]，試驗(yàn)實(shí)施地點(diǎn)均為中國。納入研究的基本信息詳見表1。

表1 納入研究基本信息

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

所納入的9篇文獻(xiàn)均為平行設(shè)計(jì)的對(duì)照試驗(yàn)，均自稱為“隨機(jī)”，但所有納入研究均未詳細(xì)描述分配隱藏的實(shí)施過程及是否實(shí)施盲法，盲法的對(duì)象。詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 8個(gè)研究（n=528, E=284, C=244）比較了參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)化療與單用常規(guī)化療治療胃癌患者后的有效率。研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，因?yàn)橛行适钳熜е笜?biāo)，故用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)化療治療胃癌的有效率明顯高于常規(guī)化療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.54, 95%CI (1.25, 1.89), P<0.0001]（圖1）。

2.3.2 生活質(zhì)量改善率 8個(gè)研究（n=534, E=283,C=251）報(bào)道了參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)化療和單用常規(guī)化療治療胃癌患者治療前后生活質(zhì)量的改善情況。因?yàn)檠芯拷Y(jié)果間無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示：治療前后生活質(zhì)量的改善率，參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)化療組明顯高于單用常規(guī)化療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.14,95%CI (2.11, 4.69), P<0.00001]（圖2）。

圖1 參芪扶正注射液+常規(guī)化療 VS 常規(guī)化療治療胃癌改善率的Meta-分析

圖2 參芪扶正注射液+常規(guī)化療 VS 常規(guī)化療治療胃癌生活質(zhì)量改善率的Meta-分析

3 討論

本次研究結(jié)果顯示：參芪扶正注射液聯(lián)合其常規(guī)化療治療胃癌的有效率優(yōu)于單獨(dú)化療組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在改善卡氏評(píng)分，提高患者生活治療方面，參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)化療亦明顯優(yōu)于單用常規(guī)化療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，參芪扶正聯(lián)合常規(guī)化療在近期療效和提高患者生活質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于單用常規(guī)化療組。但由于此次研究仍存在一定的局限性如隨機(jī)分配方案的選擇尚不規(guī)范，分配隱藏，是否采用盲法交代不清，因此可能存在選擇，實(shí)施和結(jié)果測(cè)量偏移，上述結(jié)論需謹(jǐn)慎對(duì)待，期待日后有更高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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